До і після експозиції профілактика сказу, кому вакцинувати і як Swiss Medical Journal
резюме
Швейцарія вважається вільною від сказу з 1996 року (крім кажанів). Однак спорадичні випадки у тварин (зокрема, імпортних собак та кажанів) з’являються регулярно. Непоправно летальний результат хвороби вимагає особливої обережності у випадку укусу чи подряпини дикою або невідомою твариною не лише під час перебування в країні з високим ендемічним сказом, а й у Швейцарії. У цій статті, після короткого нагадування про сказ, ми детально обговоримо методи застосування пре- та пост-експозиційної профілактики у зв'язку з публікацією влітку 2004 року нових рекомендацій Федерального управління громадського здоров'я.
Вступ
Після публікації влітку 2004 р. Нових рекомендацій FOPH щодо до- та післяконтактної профілактики сказу1, нам здалося корисним повернутися до цієї рідкісної хвороби у Швейцарії, але з драматичними наслідками. Перш ніж розглянути більше теоретичних аспектів, ми почнемо з ситуації, яка регулярно зустрічається в амбулаторній практиці.
4-річна дівчинка грає в парку в передмісті Лозани. Собака без видимих причин починає тягнути її за куртку, потім кусає за праву руку. Тоді господар і собака виїжджають без будь-яких пояснень, маючи змогу відбутися. Через рану правої руки, яка помірно кровоточить, батьки терміново звертаються до педіатра дитини. Батьки дуже переживають, особливо щодо сказу. Що робити ? (відповідь в кінці статті)
Нагадування про сказ
Вірус
Збудник сказу - це нейротропний РНК-вірус роду Lyssavirus (сімейство рабдовірусів). В даний час описано сім генотипів, шість з яких можуть бути відповідальними за інфекції у людей. Вірус інактивується ультрафіолетовими променями, теплом (15 хвилин при 50 °) і висушуванням. 2 Останній метод також застосовувався наприкінці 19 століття для розробки перших протирабічних вакцин (спинний мозок заражених тварин сушили на повітрі протягом п’ятнадцяти днів, перш ніж прищеплювати пацієнтам).
Вектори
Є відносно мало резервуарних тварин (безсимптомних носіїв) вірусу, включаючи кажанів та певних наземних хижих тварин (лисиць, шакалів, койотів, собак, єнотів та скунсів). З іншого боку, будь-яка тварина в симптоматичній фазі, а також протягом десяти днів, що передують початку захворювання, може апріорі передавати сказ. В даний час у Швейцарії, а також у світі, основні ризики забруднення для людей пов’язані з домашніми тваринами, з одного боку (собаки, коти), а також з кажанами, з іншого. 2
Режим передачі
Вірус передається переважно через укуси або подряпини зараженою твариною або при контакті з біологічними рідинами (слиною та нервовою тканиною). Кров та сеча не є інфекційними, але рідкісні випадки передачі аерозолями (наприклад, висока щільність інфікованих кажанів у печерах) або під час трансплантації органів (новина про цей початок року щойно дала нам вражаючий приклад у Німеччині, де було три пацієнта який отримав органи від людини, зараженої сказом, але помер до появи симптомів). 3,4 Годування тварини або облизування її на неушкодженій шкірі вважається незаразним (табл. 1). Імовірність передачі сказу залежить від тяжкості опромінення і може коливатися на 80% (сильно пошкоджена рана).
Клінічна
Однією з ознак сказу є 100% випадків летальності після появи перших симптомів. Інкубація становить близько одного-двох місяців, але може тривати і більше року. Прогресування відбувається зі швидкістю від 1 до 10 см на добу вздовж ураженого периферичного нерва. Симптоми зазвичай починаються з парестезіальних парестезій і швидко слідують за розладами настрою, млявістю, інколи пов’язаною з гідрофобією або аерофобією, потім судомами та прогресуючим паралічем.
Епідеміологія
В даний час у світі відбувається близько 50 000 смертей людей від сказу на рік (у тому числі 28 500 випадків, про які повідомлялося лише в Індії в 1999 р.) 5, однак щороку проводиться близько 10 млн. Профілактичних заходів після експозиції. 2 Потенційний вплив на сказ є значним. Зокрема, дослідження в Таїланді показало, що ризик покусати собаку становить близько 2% на рік на одного туриста. 6 ВООЗ визначає зону, вільну від сказу, наступним чином: 7 "Жоден випадок захворювання на сказ більше двох років не заражався місцево людьми чи тваринами, включаючи кажанів, у зоні, де ефективні засоби контролю". Практично жодна країна не може вважатися вільною від сказу, хвороба є ендемічною у всьому світі для кажанів (у яких викорінення виявиться складним з огляду на їх загально недоступне середовище існування). Тому ми задоволені визначенням зон, вільних від наземного сказу, тобто не залучаючи кажанів. Незважаючи на це, понад сотню країн можна вважати ендемічними 2 .
У Швейцарії два останні випадки сказу людини датуються 1977 роком, тоді як останній випадок сказу тварин датується 2003 роком, коли собака загинула в районі Ньона. Генотиповий аналіз вірусу показав, що це був імпортований сказ, ймовірно, з Північної Африки, а не місцево заражений, що дозволило зберегти Швейцарію як країну, вільну від наземного сказу (офіційно з 1996 р.). 8
Вакцинація
Загальні
В даний час у Швейцарії доступні дві вакцини, які можна використовувати як взаємозамінні як до, так і після експозиції. Перша - це вакцина проти сказу Mérieux ®, вірус, інактивований з культури диплоїдних клітин людини, а друга - Rabipur ®, також інактивований вірус, отриманий із культури фібробластів курей. Виробництво Lyssavac ® припинилося кілька років тому. Єдиним продуктом, доступним для пасивної імунізації (імуноглобуліни), є Berirab ® (Aventis Boehring), Rabuman ® (Berna Biotech), вилучений з ринку наприкінці 2004 року.
Доекспозиційна вакцинація
Первинна вакцинація складається з трьох ін'єкцій вакцини в 0, 7 та 21-28 дні. Подальші відкликання будуть розглядатися на основі ризику впливу пацієнта. Малюнок 1 узагальнює вакцину та серологічний моніторинг відповідно до ризику.
Слід зазначити, що кілька досліджень показали у мандрівників тривалу стійкість до серопротекції (десять років або навіть більше), якщо один прискорювач проводиться рік і більше після первинної вакцинації трьома дозами. 9-11 Це дослідження сприяло новим рекомендаціям для мандрівників (мігрантів), а саме ін'єкціям D0, D7, D21-28 плюс бустер протягом одного року або більше, і все.
Вакцинація після експозиції (Таблиця 2)
У разі укусів або подряпин потенційно скаженою твариною, спочатку необхідно продезінфікувати рану водою з милом і при необхідності продовжити відкликання ди-Те.
Оцінка ризику опромінення для кожного пацієнта залишається складною і повинна оцінюватися в кожному конкретному випадку. З цією метою ми можемо розглянути п’ятибальний підхід:
1) Тварина-джерело ?
в. Кажани (потенційно заражені сказом у всьому світі).
b. Собака-кішка: це відомо? він втік? він щеплений? (довідка), неврологічне захворювання? ненормальна поведінка? чи тварина була спровокована ?
проти Інші ссавці.
2) Чи походить тварина з ендемічного району? (для наземних ссавців). Тварина походить або вона пройшла через зону ризику? Інформацію можна отримати у Швейцарському центрі сказу в Берні (веб-сайт: www.cx.unibe.ch/ivv/suisse-rabies-center).
3) Коли укус повернувся назад? знаючи, що вакцинувати ніколи не пізно.
4) Спосіб впливу? Підвал: годування тварини або лизання на неушкодженій шкірі не вважається ризиком (категорія впливу I).
5) Чи вакцинований пацієнт? три мінімальні дози або серологічні дози вище порогу, встановленого ВООЗ (0,5 МО/мл).
На підставі всіх цих даних буде вирішено, чи проводити пост-експозиційну профілактику чи ні.
Модальність пост-експозиційної профілактики
1) За відсутності вакцинації перед експозицією або недостатньої вакцинації (менше трьох доз, відсутні записи), режим вакцинації буде складатися з п’яти доз вакцини проти сказу i.m. (дельтоподібний) у дні 0, 3, 7, 14 та 30. Крім того, у день 0 буде проведена ін’єкція 20 МО/кг перилезіозних антирабічних імуноглобулінів людини (якщо рана невелика, решта Ig буде вводитися в дельтовид). Аналіз крові на антитіла буде проведений на 21 день для планування подальшого графіка.
2) При діючій доекспозиційній вакцинації (три дози вакцини або дозування антитіл більше 0,5 ОД/мл) післяекспозиційна схема вакцинації становитиме дві дози на D0 і D3 та дозування антитіл на D14.
Ін'єкцію імуноглобулінів можна проводити лише протягом перших 14 днів режиму після експозиції. Крім цього, існує ризик втручання в активну імунізацію.
У пацієнтів із пригніченим імунітетом (ВІЛ, імунодепресивні засоби тощо) слід дотримуватися найбільшої обережності та проводити більш жорсткі серологічні перевірки. Дійсно, якщо безпека вакцин проти сказу добре встановлена, імунологічна реакція часто знижується. 12-14 Однак спостереження за цими пацієнтами, мабуть, відповідальність спеціаліста.
З очевидних міркувань безпеки жодне проспективне дослідження не змогло продемонструвати абсолютну ефективність цих графіків вакцинації після експозиції. Однак на сьогоднішній день жодного випадку сказу у людей не зафіксовано під час застосування цього режиму імунізації. З іншого боку, кілька авторів повідомляли про випадки сказу, коли не проводилась пасивна імунізація імуноглобулінами або коли застосовувався неповний графік щеплень. 15
Висновок
На щастя, випадки сказу людини залишаються рідкісними в наших широтах. З іншого боку, випадки контакту з потенційно інфікованою твариною набагато частіші, і тому важливо мати хороші знання про методи застосування пост-експозиційної профілактики. У разі сумнівів (особливо, коли тварина невідома і її неможливо знайти), рекомендується дотримуватися принципу обережності та проводити постконтактну профілактику.
Відповідь на вступний випадок:
Дезінфекція та очищення рани, при необхідності бустер Di-Te, імуноглобуліни (20 МО/кг) навколо рани та вакцини в дні 0, 3, 7, 14 та 21. Шукайте собаку та зупиніть схему, якщо собака виявлені тим часом та його відоме походження та/або статус вакцинації.