Добре доглянуте в двох словах
Ми пропонуємо високоякісний журналістський контент у нашій онлайн-пропозиції. Хороша журналістика коштує грошей, і така пропозиція, як наша, повинна фінансуватися, щоб тривати. Щоб ви могли читати вміст на DAZ.online, не платячи за це безпосередньо, ми заробляємо свої гроші за допомогою рекламних партнерів та відстеження.
Засоби відстеження: за допомогою інформації, що зберігається на вашому пристрої, наприклад файлів cookie або ідентифікаторів пристроїв або подібного, реклама та вміст можуть бути адаптовані на основі вашого профілю використання. На основі цієї інформації можна отримати знання про цільову групу та використати їх для розробки продукту.
Детально про трекери, що використовуються в нашій пропозиції, можна знайти в нашій декларації про захист даних. Нашим веб-сайтом можна користуватися лише за згодою на використання файлів cookie.
Шановний користувач,
ми розуміємо, що конфіденційність є вашим пріоритетом. Будь ласка, зрозумійте нас теж, ми повинні заробляти гроші своєю роботою, щоб мати змогу підтримувати свою пропозицію.
Ми максимально чутливі при обробці даних наших клієнтів.
Заходи включають повне сучасне шифрування за допомогою HTTPS, використання найновішого програмного та апаратного забезпечення та ретельний підбір наших рекламних партнерів.
Тому нашу пропозицію наразі не можна переглянути без згоди на описані вище заходи щодо реклами та відстеження. Ми все ще працюємо над альтернативним рішенням для підписки на наш цифровий вміст. На цьому етапі ми хотіли б зазначити, що друковані підписки не є також цифровими підписками.
Харчування в актуальному стані
Харчова терапія при синдромі короткого кишечника (Nutrition Update 2012)
Якщо частини кишечника відсутні або їх функція обмежена, це, природно, має наслідки для надходження поживних речовин. Отже, для пацієнтів із синдромом короткого кишечника дієтичні заходи знаходяться у верхній частині плану терапії. Мета: пероральна дієта, при якій пацієнт оптимально забезпечений усіма поживними речовинами.
Під терміном синдром короткої кишки розуміють клінічну картину, яка виникає після втрати частин тонкої кишки. Це може бути результатом резекції або запальною втратою функції [1]. Довжина тонкого кишечника людини, як правило, становить від трьох до восьми метрів, залежно від типу вимірювання. Говорять про синдром короткої кишки у дорослих, якщо залишкова довжина тонкої кишки менше 200 см [2], втрата простору вже не може бути компенсована або це впливає на ділянки кишечника зі спеціалізованими функціями. Причинами синдрому можуть бути кровообіг (наприклад, інфаркт брижі) або запальний (наприклад, хвороба Крона). Іншими ініціаторами можуть бути травми кишечника, променевий ентерит, шлунково-кишковий шунтування, лімфома або порушення моторики [1].
Синдром короткої кишки найчастіше виникає як наслідок хвороби Крона (50–60%) [3]. За оцінками захворюваність на синдром короткої кишки становить 2-3 на 100 000, а поширеність - 4 на 1 мільйон людей на рік. Оскільки точних даних щодо виникнення синдрому короткої кишки немає, інформація отримана з реєстрів пацієнтів, які годуються домашнім харчуванням у Великобританії та США, або з даних Міжнародного реєстру трансплантацій тонкого кишечника [1, 2].
Патофізіологія з багатьма залежностями
Зменшення функціональної поверхні та пов’язаний із цим скорочений час контакту з поглиненою їжею вважається центральним патомеханізмом синдрому короткої кишки. Патофізіологія залежить від основного захворювання, ступеня резекції, уражених відділів тонкої кишки, наявності або відсутності ілеоцекального клапана і товстої кишки, а також функції та фізіології решти кишечника [1]:
Пацієнти з термінальною ілеостомією із залишковою кишкою менше 115 см, з єюноїлеостомами або ілеоколостомією з тонкою кишкою менше 60 см та з залишковою кишкою менше 35 см мають особливо високий ризик розвитку дегідратації, загального недоїдання білка та множинних харчових дефіцитів [2].
У разі резекції тонкої кишки може спостерігатися прискорене спорожнення шлунка, оскільки рефлекторне гальмування спорожнення шлунка, що виникає у фізіологічному відношенні, зменшується при надходженні їжі в тонку кишку. Резорбційну здатність тонкої кишки може значною мірою компенсувати клубова кишка. Однак часто спостерігається непереносимість лактози, оскільки активність лактази найвища в проксимальній частині тонкої кишки.
При резекції клубової кишки слід переконатися, що резорбція жовчних кислот виражається лише в кінцевій клубовій кишці. Видалення цього розділу призводить до синдрому втрати жовчних кислот. В результаті може спостерігатися травлення або всмоктування ліпідів. Це супроводжується порушенням всмоктування жиророзчинних вітамінів A, D, E і K, що призводить до літогенної жовчі з жовчнокам’яною хворобою [1]. Крім того, нерозсмоктувані жирні кислоти омилюються кальцієм. Таким чином, оксалат, який в іншому випадку комплексується з кальцієм, може абсорбуватися, що збільшує екскрецію оксалатів нирками. Таким чином, може розвинутися оксалатний нефролітіаз. Також може виникнути діарея. Так звана холодонова діарея можлива також лише з незначно вираженими втратами жовчних кислот і виникає внаслідок індукції секреції хлориду бактеріально декон'югованими жовчними кислотами в товстій кишці [1, 4].
Резекція кінцевої клубової кишки, а також інших відділів кишечника призводить до реактивної гіпергастрінемії, яка спричинює підвищену секрецію шлункової кислоти. Це не тільки збільшує надходження рідини в кишечник, але й пригнічує ферменти підшлункової залози [4].
Якщо ілеоцекальний клапан видалений, час транзиту скорочується, а час контакту між хімусом і стінкою кишки зменшується [5]. Хоча і досить рідко, також може спостерігатись сходження зародків. Порушення реабсорбції жовчної кислоти в результаті бактеріальної декон’югації може призвести до стеатореї.
Особливу увагу слід приділити втраті товстої кишки з одночасною втратою тонкої кишки, оскільки фекалії зосереджені в цьому відділі кишечника, і втрата рідини може бути обмежена. Як тільки тонкий кишечник вимірює менше 100 см, слід очікувати негативний баланс рідини за відсутності товстої кишки і необхідне парентеральне заміщення. Якщо товста кишка може бути збережена, споживання рідини зазвичай достатньо і досягається краща адаптація решти відділу тонкої кишки. Існує також додаткова можливість поглинання енергії через бактеріально ферментовані коротколанцюгові жирні кислоти через слизову оболонку товстої кишки.
Наслідки для засвоєння поживних речовин
Всмоктування вуглеводів і білків відчувають усі відділи тонкої кишки. Отже, для цих двох поживних речовин вірно, що лише ступінь резекції є визначальним щодо того, чи може бути гарантована достатня резорбція. Щодо мікроелементів є деякі особливі особливості. Отже z. В. Вітамін В12 може всмоктуватися лише в кінцевій клубовій кишці, тоді як фолієва кислота та інші вітаміни групи В можуть всмоктуватися по всій тонкій кишці. Залізо, кальцій і магній переважно поглинаються в дванадцятипалій кишці. У разі проксимальної резекції тонкої кишки, отже, є недоліки. Поглинання кальцію та магнію також порушується утворенням вапняного мила внаслідок несиміляції жиру. Крім того, порушення засвоєння вітаміну D посилює всмоктування кальцію. Мікроелементи можуть всмоктуватися по всій тонкій кишці. Отже, дефіцит відображає ступінь резекції.
Резекція тонкої кишки також може виявити тимчасову гіперацидність. З цієї причини придушення кислоти насамперед є особливо важливим [1]. Крім того, у постраждалих можуть спостерігатися різні форми діареї. Наприклад, занадто коротка кишка може призвести до швидкого проходження та неповного всмоктування макроелементів. Вони є осмотично ефективними і зв’язують воду. Загалом, часто багаторазові втручання на черевній порожнині можуть призвести до стенозів та подальшого стазу, що збільшує ризик переростання бактерій. Це може призвести до порушення всмоктування та посилення діареї, що виникає [4].
Що стосується здоров'я кісток, остеопенія може бути присутнім на початку терапії через нерухомість, пов'язану з хворобою, та негативний баланс кальцію/вітаміну D. Це слід лікувати, замінюючи кальцій, вітамін D і, за необхідності, бісфосфонати для протидії остеопорозу [2]. Нарешті, основне захворювання, особливо хвороба Крона та променевий ентерит, що призвів до синдрому короткої кишки, може іноді зберігатися та сприяти недостатній здатності всмоктування [4].
Різноманітні симптоми
Симптоми синдрому короткої кишки можуть бути дуже різними (табл. 1). Залежно від місця резекції, довжини резекції та довжини тонкої кишки, що залишилася, може виникати як глобальний, так і частковий синдром мальабсорбції.
Табл. 1: Симптоми порушення всмоктування після резекції тонкої кишки
Діагностика
Таблиця 2: Лабораторні параметри та їх значення у разі синдрому короткої кишки
Якщо пацієнтів годують через порт або катетер Хікмана, може використовуватися моніторинг посівів крові, що особливо корисно для пацієнтів з повторними епізодами сепсису [4].
Три етапи адаптації
Після резекції тонкої кишки пацієнти проходять три етапи адаптації [2 - 4]. Залежно від типу операції процес може бути тривалим і тривати до двох років [3]. Подушкова кишка більш здатна брати на себе функції тонкої кишки, ніж навпаки.
В процесі адаптації можна спостерігати поглиблення крипт і подовження ворсинок, що збільшує поверхню резорбції залишкової кишки. Крім того, збільшена здатність до розсмоктування [4]. Перша фаза після резекції, так звана гостра фаза, триває близько дванадцяти тижнів і характеризується гіперсекрецією та втратою кишкової рідини та електролітів. Далі йде так звана фаза адаптації, яка може тривати до 24 місяців. Нарешті, через шість-24 місяці настає стабільна фаза («стійкий стан») і досягається максимально можлива здатність поглинання. Діарея та стеаторея тепер також стабілізовані [2].
Важливо поетапне харчування
Залежно від перебігу хвороби необхідна фаза, що відповідає дієті. Курс дієтологічної терапії узагальнено в таблиці 3 [4]. Як правило, спочатку слід вводити загальне парентеральне харчування (TPE) [6]. Це слід починати якомога швидше, оскільки абсорбційна здатність не покращується швидко або в достатній мірі, так що в іншому випадку неминуче виникне недоїдання. Якщо залишок кишечника довжиною менше 100 см, вірогідний постійний TPE [6].
Таблиця 3: Поетапне харчування при синдромі короткої кишки
При парентеральному харчуванні слід бути обережним, з одного боку, щоб уникнути гіпераліментації, оскільки це погіршує періопераційний перебіг [4]. З іншого боку, слід подбати про те, щоб забезпечити достатній об’єм подачі, щоб компенсувати втрату ентеральної рідини. Потреба в рідині становить> 40 мл/кг/добу. Доцільно контролювати парентеральне харчування та додаткове заміщення рідини окремо, оскільки об'ємну терапію зазвичай доводиться коригувати частіше. Потреба в енергії розраховується за формулою Гарріса-Бенедикта або за формулою 30 ккал/кг маси тіла/добу. При визначенні потреби в обсязі слід враховувати будь-які втрати через діарею та, можливо, через дренаж [4]. Необхідно постійно контролювати водний та електролітний баланс, а також кислотно-лужний стан та показники нирок. Слід також звернути увагу на гіпомагніємію через втрату діареї та коливання фосфату внаслідок катаболізму або анаболізму. Крім того, через реактивну гіпергастремію слід здійснювати придушення кислоти за допомогою інгібітора протонної помпи, щоб цей секреторний компонент діареї був мінімізований.
За ранньою післяопераційною фазою слідує так звана фаза адаптації, яка починається через чотири-дванадцять тижнів [1]. Між двома фазами немає чітких меж. Тепер втрата рідини стихає і дієту можна починати. Якщо поліпшується ентеральне всмоктування макроелементів та рідин, парентеральне заміщення може бути зменшено, як описано. Слід зазначити, що пацієнти часто переносять лише невеликі порції і, як правило, засвоюють їх лише частково. Крім того, їсти та пити слід окремо, щоб навантаження рідини на кишечник розподілялося з часом. Чи потрібна дієта з низьким вмістом оксалатів, слід уточнювати індивідуально. Що стосується мікроелементів, абсорбція сильно обмежена, і її слід контролювати, щоб втрати калію, магнію, бікарбонату, цинку, а також жиророзчинних вітамінів та вітаміну В12 могли бути компенсовані заміною [4].
Спочатку зміна раціону починається з 10% потреби в енергії. Це збільшується на 10% кожні три-сім днів. Спочатку пацієнтам дають чай і прозорі супи. Потім супи збагачують вуглеводами. Крім того, дають корм для трубки або ковтки. Частота прийому їжі становить шість-вісім порцій, що даються протягом дня. Хоча молоко є важливим джерелом кальцію та забезпечує жирами та білками, воно придатне лише обмежено через вміст лактози [1, 7]. На подальших етапах пацієнти спочатку отримують м’якоть з м’якоттю і нарешті тверду їжу [6]. Протягом цього часу постраждалі та їх родичі також повинні отримувати рекомендації щодо харчування. Якщо стає зрозумілим, що необхідне домашнє парентеральне харчування, це слід планувати вчасно. Загалом, парентеральну заміну слід звести до мінімуму або припинити на фазі адаптації. Достатня кількість сечі понад 1 л/добу та стабільна вага тіла є визначальними. Слід також враховувати, що часто буває гіперфагія, так що енергія повинна поглинати більше, ніж насправді потрібно.
Нарешті, настає стабільна фаза («стійкий стан»). Тепер пацієнт домігся оральної автономії або необхідна постійна парентеральна заміна. Навіть якщо існує оральна автономія, мікроелементи або специфічні втрати завжди повинні бути замінені. Також слід підтримувати пероральне харчування у пацієнтів на парентеральному харчуванні. Хоча теоретично можлива комбінація парентерального та ентерального харчування, це часто не вдається через практичну реалізацію.
[1] Амаше, М. та співавт. Синдром короткого кишечника - які ліки, яка дієта, які хірургічні варіанти? Німецька мед. Щотижня 2007; 132 (34/35): 1763-1767.
[2] Горбах, Т. Синдром короткої кишки. Хірург 2006; 77 (12): 1169-1182.
[3] Leuenberger, M. et al. Синдром короткої кишки: міждисциплінарна проблема. Сучасна дієтологічна медицина 2006 (31): 235 - 242.
[4] Лампрехт, Г. Синдром короткого кишечника. У: Biesalski H et al. (Ред.). Дієтологічна медицина: згідно з новим навчальним планом німецької медичної асоціації, 4-е видання. Штутгарт;, Нью-Йорк: Тієме 2010: 655 - 664.
[5] Сінглтон, А. та співавт. Ілеоцекальні відсікання та малий перехід кишечника та всмоктування. Енн Хірургічний. 1964 (159): 690-693.