Доброякісна гіперплазія передміхурової залози в напрямку персоналізованого лікування
Утруднене сечовипускання, слабший струмінь, часте сечовипускання, відчуття, що ви повністю не спорожнили міхур, коли виходите з туалету, періодичні нічні пробудження для сечовипускання ... всі ці ознаки говорять про «доброякісну гіпертрофію передміхурової залози» (HBP ). З віком простата, залоза, яка відіграє роль у виробництві сперми та еякуляції, має тенденцію до збільшення та втрати своєї еластичності. Для багатьох пацієнтів зміна розміру простати є безсимптомною або паусисимптомною. Для інших, навпаки, це спричиняє синдром нижніх сечових шляхів (BAUS) поєднання різних порушень сечовипускання.
Постраждали два мільйони чоловіків
Передміхурова залоза утворює своєрідний рукав навколо уретри, канал, який переносить сечу з сечового міхура в сечовий прохід. Якщо орган росте і стає менш еластичним, він може стискати уретру і сповільнювати - або навіть блокувати - проходження сечі. Парадоксально, але розмір простати не корелює з вираженістю симптомів. Можна спостерігати дуже великі простати, але вони не перешкоджають транзиту сечі, тоді як помірно збільшені простати можуть спричинити серйозні розлади сечовиділення.
Загалом у Франції та Росії постраждало близько 2 мільйонів чоловіків щороку спостерігається 100 000 нових випадків розладів сечовипускання, пов’язаних з ДГПЗ. Ці "SBAU" відповідають за зміну якості життя, але хвороба, як правило, є легкою, а ускладнення рідкісними (див. Рамку).
Доступна для лікарів зброя поєднує в собі три підходи : спосіб життя, медикаментозне лікування та хірургія, який найчастіше виходить у другому чи третьому рядку. Половина пацієнтів з ДГПЖ проходить медичне лікування, і кожному десятому буде потрібно хірургічне втручання.
Іноді це серйозно
Непрохідність передміхурової залози може спричинити два основні ускладнення: одне гостре, затримка сечі, що вимагає термінового дренування сечового міхура, інше хронічне, пов’язане з поганим спорожненням сечового міхура. Сеча, що надходить назад до нирок, може призвести до розширення порожнин і створити ложе для ниркової недостатності. Інші можливі наслідки: камені в сечовому міхурі, зміна стінки сечового міхура, інфекції сечовивідних шляхів ... Завдяки досягненню прогресу ці ускладнення стали надзвичайно рідкісними.
Нові методи лікування, новий погляд на хворобу
Хоча ця патологія є перша причина урологічної консультації, HBP не був предметом доповіді з часу виступу, проведеного в 1990 р. Професором Альбертом Лерішем (Ліон). Враховуючи нещодавню еволюцію медичної допомоги, AFU вважав важливим поглянути на цей розлад ще раз. Досягнуто значного прогресу. Вони надають практикуючим широкий спектр інструментів, молекул та втручань, які можуть дати можливість персоналізувати управління від діагностичного процесу до можливого хірургічного втручання. І навіть далі, при спостереженні за рецидивами після лікування. Беручи до уваги очікування пацієнта, його прохання, його сприйняття якості життя тому представляється необхідним запропонувати правильне лікування, саме те, що принесе йому найбільший комфорт.
Таким чином, метою звіту за 2018 рік є визначити, який із терапевтичних підходів є найбільш пристосовані до пацієнта відповідно до його віку, його способу життя, відчуття дискомфорту ... "Зіткнувшись із досить повторюваним характером виражених симптомів та відсутністю великого ризику ускладнень, існує велика спокуса запропонувати дуже стереотипне лікування, керуючись алгоритмами, рекомендаціями або іноді навіть лише звичками за рецептом", пояснюють доповідачі ця робота. «Ми хотіли наполягати на персоналізації допомоги, яка, як нам здається, стала пріоритетом та проблемою для урологів, які стикаються з патологією, наслідки якої вимірюються головним чином з точки зору якості життя. "
Персоналізована допомога з моменту встановлення діагнозу ...
Хоча певна кількість досліджень майже систематизована при оцінці (опитування, клінічне обстеження з ректальним дослідженням, аналіз сечі, витратомір та залишки після виділення), інші слід пропонувати залежно від пацієнта, його історії та попередніх показників. “Каталог, що позбавляє потреби, необхідний, щоб зрозуміти механізм ніктурії. Хоча PSA не є систематичним, він має три потенційні переваги: оцінка ризику прогресування, оцінка обсягу простати та діагностика раку простати ", - йдеться у звіті. Інші обстеження можуть бути корисними в кожному конкретному випадку: креатинін у сироватці крові необхідний лише тоді, коли спостерігається хронічна затримка і перед операцією з метою перевірки функції нирок, уретроцистоскопія необхідна у разі гематурії, підозри на стеноз уретри або пухлини сечового міхура, УЗД - призначене для оцінки розміру передміхурової залози перед операцією - може бути корисним при прийнятті рішення про призначення інгібітора 5-альфа-редуктази ...
Статеве життя, наважтесь обговорити це питання з пацієнтом
ДГПЖ та статеві розлади часто пов’язані. Можливо, велика простата розтягує нерви, що іннервують пеніс, або що вона спричинює ішемію таза і, отже, судинні розлади в цій області. У деяких чоловіків призначений IPDE5, тадалафіл (Cialis 5 мг) одночасно покращують сечовиділення та еректильну функцію.
І навпаки, медикаментозне та хірургічне лікування цього захворювання може негативно вплинути на всі чотири складові чоловічої сексуальності: лібідо, ерекція, еякуляція та оргазм. Альфа-адреноблокатори, як правило, зменшують об’єм еякуляції, 5 інгібіторів альфа-редуктази впливають на метаболізм тестостерону та впливають на ерекцію, еякуляцію та лібідо. Хірургічне втручання найчастіше призводить до втрати або зменшення антероградної еякуляції (у 80-90% випадків аблативної хірургії). Зараз існують альтернативні, малоінвазивні хірургічні методи, за допомогою яких частина простати залишається недоторканою на рівні еякуляторних проток з метою збереження якісної еякуляції. Ці мінімальні підходи часто є тимчасовими: якщо вони ефективно полегшують симптоми, все-таки необхідно планувати через 5, 10 або 15 років нову операцію для зменшення розміру простати.
"Оцінка сексуальності пацієнтів, які отримують лікування СБАУ/ДГПЗ, є дуже важливою",
оцінює професор Де ла Тай. Все більше і більше людей похилого віку хочуть зберегти свою стать якомога повніше. Сьогодні є відповідні терапевтичні рішення.
Цифрами
Після видалення простати 15-20% пацієнтів відчувають, що їх сексуальність покращилася, а 10-15% - що вона погіршується. Для інших хірургічна операція не потрібна
великого впливу на їх інтимне життя.
Ніктурія ... Лікування, адаптоване до симптомів та способу життя пацієнта
Ніктурія, цей дуже прикрий симптом вставання кілька разів на ніч, щоб помочитися, буде лікуватися по-різному, залежно від виявленої причини. Якщо відповідальність передміхурової залози за ці нічні пробудження підтверджена, пропонується класичне медикаментозне лікування: альфа-адреноблокатори для сприяння розслабленню шийки сечового міхура, 5 інгібіторів альфа-редуктази для зменшення об’єму простати або навіть рослинні ліки (пальмето, насіння гарбуза, африканська слива ...). Вибір кожного препарату повинен здійснюватися виходячи з пацієнта. Наприклад, у пацієнта, який бажає зберегти повноцінне статеве життя, слід уникати інгібіторів 5 альфа-редуктази через їх можливий вплив на сексуальність.
Зовсім недавно були розроблені препарати для зменшення нічного діурезу. З віком у багатьох людей спостерігається «зворотний діурез»: організм починає виробляти більше сечі вночі, ніж вдень. Десмопресин ефективно зменшує цей тип ніктурії, але його призначення обмежується
чоловіки до 65 років.
У пацієнтів, у яких переважно спостерігається ніктурія, необхідна специфічна оцінка, оскільки ДГПЗ - не єдина причина. Ретельне етіологічне дослідження повинно виявити всі неврологічні причини і перенаправляти пацієнтів до відповідних спеціалістів (патології сну, серцеві, нефрологічні або ендокринні проблеми).
Вибір терапії також повинен враховувати супутні захворювання
Існують зв’язки між СБАУ/ДГПЗ, еректильною дисфункцією, серцево-судинними захворюваннями та метаболічним синдромом. У деяких пацієнтів можна виявити фактори, що піддаються модифікації, які можуть покращити всі ці порушення: фізичні навантаження, схуднення, менш енергійна дієта, включаючи овочі, помідори, моркву, вітамін Е, лікопен, селен та каротин, корекція метаболічного синдрому, зменшення стресу та адаптоване поводження.
Деякі супутні захворювання та ускладнення також можуть вплинути на результат операції: одним із найвідоміших є ризик кровотечі. Ось чому лазерна абляція буде легше пропонуватися пацієнту на антикоагулянтах або антиагрегантах.
"Вік асоціюється з додатковим анестетиком та хірургічним ризиком, діабет з гіпоактивністю або гіперактивністю детрузора, що не завжди покращується хірургічним втручанням, хронічна затримка сечового міхура з ризиком гіпокоментації сечового міхура. Постійна гематурія, незважаючи на лікування інгібітором 5-альфа-редуктази та рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів, є показанням до операції ", уточнюють 3 репортери.
Вибір хірургічної техніки також повинен враховувати фактори рецидиву у пацієнта (ризик 10% через 10 років).
Яка хірургія сьогодні ?
Хірургічне втручання, яке зазвичай пропонується як другий чи третій рядок, покращує сечову функцію. Це також дозволяє припинити лікування наркотиками, що оцінюють чоловіки, які страждають від побічних ефектів від цих процедур. І навпаки, це часто призводить до втрати антеградної еякуляції і може спричинити ураження судинних нервових смужок.
Окрім резекції, відкритої хірургії та енуклеації передміхурової залози за допомогою гольмієвого лазера, розроблено кілька підходів. Вони дозволяють ендоскопічне зменшення залози і затримують завершення більшого втручання.
- Термотерапія Rezum. Він полягає в нагріванні частини залози за допомогою
голки, застряглі в простаті.
- Акваблація (AquaBeam). Ця робототехнічна техніка під контролем ультразвуку руйнує тканини передміхурової залози за допомогою мікроструменя води під високим тиском.
- емболізація артерій передміхурової залози. Задушившись, залоза атрофується; його обсяг зменшується на 20-30%.
- Уроліфт. Хірург ставить скобу, яка захоплює капсулу і витягує її. Процедура знімає тиск на уретру; це покращує роботу деяких пацієнтів, не змінюючи еякуляцію.
Ключові моменти
- Пацієнт повинен бути досліджений індивідуально не ігноруйте диференціальний діагноз або ускладнення ДГПЗ. Таким чином, поодинокі надзвичайні ситуації або ніктурія рідко є наслідком ДГПЗ.
- The наявність супутніх захворювань або будь-які ускладнення, пов'язані з ДГПЖ, є невід'ємною частиною цього персоналізованого догляду, оскільки вони накладають відповідний терапевтичний вибір. Таким чином, пацієнти, які отримують антитромботичні засоби, будуть легше лікуватися лазером.
- The сексуальність кожного пацієнта обов’язково повинна бути частиною цієї допомоги персоналізований; втрата еякуляції після операції більше не повинна вважатися неминучою.
- The помітне місце займає аблятивна хірургія за допомогою резекції або лазера. Малоінвазивні операції збагачують терапевтичний арсенал, що дозволяє краще відповідати індивідуальним побажанням кожного пацієнта.
- Кожен пацієнт може, модифікуючи спосіб життя, допомагаючи запобігти розвитку або прогресуванню ДГПЗ (збалансоване харчування, фізична активність, боротьба із зайвою вагою, профілактика метаболічного синдрому тощо).
СПЕЦІАЛЬНИЙ 112-Й ФРАНЦУЗЬКИЙ КОНГРЕС УРОЛОГІЇ
Професор Орельєн Десказо,
Член комітету з розладів сечовипускання AFU, завідувач урологічного відділення Ліможської університетської лікарні,
Професор Олександр де ла Тайль,
Казначей AFU та завідувач відділення урології університетської лікарні Кретей,
Професор Грегуар Роберт,
Керівник Комітету розладів чоловічої статі AFU, Університетська лікарня Бордо.