Доброякісні стриктури стравоходу, терапевтичний підхід яких надає Swiss Medical Review

резюме

Вступ

Класифікація

Клінічна оцінка дисфагії (оцінка дисфагії) за Аткінсоном

підхід

Розширення

Розширення в поєднанні з ін'єкцією кортикостероїдів

Близько 25-35% простих стриктур і більша частка складних стриктур не піддаються лікуванню лише дилататорами. Ін'єкція кортикостероїдів у стеноз, на додаток до дилатацій, була оцінена в кількох невеликих дослідженнях. Найновішим є дослідження Ramage та співавт., Рандомізоване дослідження на 30 пацієнтах із пептичними стриктурами, в якому оцінювали ін’єкцію триамцинолону з подальшим розширенням та лікуванням інгібіторів протонної помпи (ІПП) порівняно з дилатацією самостійно з ІПП. Можна спостерігати значне зменшення потреби в подальших дилатаціях, а також збільшення інтервалу між ними. 11 Хардс та ін. досліджував ін'єкцію триамцинолону з дилатаціями у 60 пацієнтів, які страждають анастомотичними стриктурами верхнього відділу стравоходу: різниці в термінах дисфагії не виявлено порівняно з дилатацією лише у цьому рандомізованому дослідженні. На закінчення слід сказати, що ін’єкція кортикостероїдів має сприятливий ефект при стриктурах пептичного походження, але не у випадках анастомотичних стриктур; це, можливо, пояснюється запальним походженням першого, тоді як в останньому воно ішемічне. 2.6

Ендоскопічний розріз

Ендоскопічну терапію розрізу за допомогою голчастого ножа спочатку вивчали на кільцях Шацькі, потім на анастомотичних (стравохідно-шлункових) стриктурах. У 54 пацієнтів зі стриктурами, рефрактерними до дилатацій, Muto et al. продемонстрували явну перевагу лікування ендоскопічним розрізом над ендоскопічними балонними дилатаціями через 6 та 12 місяців з точки зору прохідності стриктур. 13 Однак, Гордійк та ін. в попередньому дослідженні було продемонстровано, що у всіх пацієнтів після ендоскопічного розрізу рецидив спостерігався за наявності стриктур більше 1 см. 14 Ендоскопічна терапія розрізів, таким чином, представляється терапевтичною альтернативою переважно у випадках короткого рефрактерного стенозу. 1.15

Тимчасові протези стравоходу

З метою тривалого розширення, що приводить до кращих клінічних результатів при рефрактерному або рецидивуючому стенозі, тимчасове розміщення стравохідних протезів було задокументовано з початку 2000-х рр. Ці протези вводяться в стравохід після розміщення, замість направляючого дроту, а потім стеноз під флюороскопічним та, можливо, ендоскопічним контролем (Фігура 1).

Розміщення тимчасового стравохідного протеза

Металеві протези

За аналогією зі злоякісним стенозом стравоходу, у кількох випадках застосовували непокриті або частково покриті металеві протези, включаючи пацієнтів, які в основному страждають від ахалазії, а також від пептичного, анастомотичного та їдкого стенозу. Таке лікування було ускладнене приблизно до 80% випадків інвазії протеза гіперпластичною тканиною, однак з перевагою низької швидкості міграції (близько 12%). 2.6 Елубейді та ін. використовували криті металеві протези для запобігання обструкції у 10 пацієнтів з рефрактерними стриктурами: 21% не вимагали нової процедури після видалення протеза, але міграція останніх спостерігалась у 34% випадків. 16

Пластикові протези

З метою зменшення ефекту стороннього тіла, який, як видається, є причиною інвазії гіперпластичною тканиною, використовували пластичні протези. Єдиним протезом, який зараз доступний, є стент Polyflex (Boston Scientific), який повністю покритий. Томас та співавт. продемонстровано в недавньому мета-аналізі, що включає 6 досліджень із використанням пластичних протезів та 2 металевих протезів при рефрактерних стриктурах, значне поліпшення дисфагії при використанні перехідних пластичних протезів порівняно з металевими. Однак у групи, яка отримувала металеві протези, було значно більше їдких стриктур, які негайно реагували гірше на будь-яке поєднане лікування. Щодо швидкості міграції, значної різниці (30% для пластичних протезів проти 21,8% для пластикових) не виявлено. 17

Біорозкладані протези

Оскільки частково покриті металеві протези ризикують важко видалитись через вторгнення гіперпластичної тканини та покриті пластикові протези, що мають високу швидкість ранньої міграції, наприкінці 2000-х років був розроблений біодеградуючий протез (стент Ella BD фірми Ella-CS). складається з біологічно розкладаного полімеру, який поглинається тканиною стравоходу через 2-3 місяці. 15 Хардс та ін. нещодавно описаний 3-річний досвід, який включав 28 пацієнтів з рефрактерними стриктурами. 13 пацієнтам було встановлено кілька біологічно розкладаних протезів (загалом 59). Середній період без дисфагії становив 90 днів, і 25% пацієнтів були безсимптомними через 6 місяців. Після встановлення другого протеза середній період без дисфагії становив 55 днів та 106 днів після третього. Однак жоден пацієнт не пройшов безсимптомно через 6 місяців після встановлення третього протеза. 18 Таким чином, здається, що нижча радіальна сила цього протеза, а також його біологічно розкладається природа сприяють повторному виникненню стриктур.

Нарешті, в недавньому мета-аналізі, що включав 18 досліджень на 444 пацієнтах, які отримали металеві, пластикові або біологічно розкладані протези, клінічний успіх був досягнутий лише у 40,5% випадків. Однак цей змішаний результат не повинен призвести до того, що від цього варіанту відмовляться з самого початку, альтернативними методами лікування є розширення протягом усього життя або хірургічне втручання в окремих випадках. 19

Щодо тривалості лікування стравохідним протезом, в літературі не було рекомендацій через неоднорідність досліджень та відсутність даних про віддалений результат. У разі стенозу більше 5 см та ішемічного походження протез слід залишити на місці протягом 8-16 тижнів. Для коротших стриктур або інших причин цей час може бути скорочений. Нагадаємо, нескладне видалення протезів через такий проміжок часу можливе лише для повністю закритих протезів; Якщо використовуються частково покриті протези, слід призначати регулярні ендоскопії кожні 2-4 тижні, щоб переконатись, що немає надмірного розростання гіперпластичної тканини. 6

Висновки

Першим терапевтичним етапом доброякісного стенозу стравоходу є ендоскопічне розширення за допомогою свічки Саварі-Гіліарда або повітряної кулі. У разі відсутності відповіді після 3 розширень слід комбінувати місцеву ін’єкцію кортикостероїдів, особливо за наявності пептичного стенозу. Після двох наступних збоїв це рефрактерний стеноз. У цьому випадку, як і при ранніх рецидивах, слід розглядати ендоскопічну терапію розрізу за наявності кільця Шацькі, анастомотичного стенозу або стенозу менше 1 см. В якості альтернативи і особливо у разі складного стенозу необхідне тимчасове розміщення стравохідного протеза: у цьому контексті вибір між металевими, пластиковими або біологічно розкладаними протезами повинен бути зроблений з урахуванням ризику міграції та раннього рецидиву. Довготривале самосмикування 20 (особливо у випадку проксимального стенозу) або операція на стравоході залишаються крайнім варіантом, проте останній, однак, ризикує розвинути анастомотичний стеноз. 2,6,15 В алгоритмі підтримки запропоновано малюнок 2.

Алгоритм лікування доброякісних стриктур стравоходу