Досьє Паразитарні діарейні хвороби - Рідкісні, але стійкі
До шести відсотків усіх, хто повертається подорожувати - особливо з Африки та Азії - мають кишкові паразити, такі як лямблії або амеби після тривалого перебування за кордоном. На відміну від бактеріальних та вірусних збудників, у них триваліший інкубаційний період. Зокрема, у випадку хронічної діареї при диференціальному діагнозі слід враховувати паразитарні збудники. Ірен Млекуш
У порівнянні з бактеріальними та вірусними патогенами, збудники паразитичної діареї мають більш тривалий час інкубації та більше хронічних або рецидивуючих курсів. "Особливо при захворюваннях глистами, діарея виникає лише набагато пізніше і лише після закінчення періоду препарату", - пояснює Univ. Професор Хервіг Колларіч, керівник Центру туристичної медицини у Відні. Глистові інфекції, як правило, призводять до неспецифічних скарг на черевну порожнину або позакишкових симптомів і, таким чином, відіграють переважно підпорядковану роль як збудник діареї. Найпростіші, патогенні для людини, такі як амеби, лямблії або криптоспоридії, а також іноді Sarcocystis suihominis і bovihominis, Isospora belli, Blastocystis hominis та Balantidium coli є предметом інтересу при хронічній діареї. "За винятком лямблій, найпростіші хвороби, як правило, дуже рідкісні у мандрівників", - говорить експерт. З іншого боку, потрібні швидкі дії, якщо хтось приходить з діареєю та лихоманкою, оскільки "Діарея часто може виникати як супутній симптом системних інфекцій". Наприклад, близько 20 відсотків тих, хто страждає на малярію тропіки, також можуть проявляти такі симптоми на початковій фазі.
Кишкові паразити, такі як лямблії та амеби, особливо важливі при гострій та хронічній діареї після перебування в тропічному або субтропічному регіоні. Чотири-шість відсотків тих, хто повертається подорожувати після тривалого перебування за кордоном - особливо з Азії чи Африки - заражені цими найпростішими. Так звані "відвідування друзів та родичів", тобто люди, які відвідують свою (колишню) сім'ю на їхній батьківщині, також частіше заражаються. Giardia lamblia (також Giardia intestinalis) зустрічається у всьому світі із значно вищим поширенням у теплих регіонах, де переважають погані гігієнічні умови та лише обмежене водопостачання.
У багатьох країнах, що розвиваються, передбачається поширеність корінного населення до 50 відсотків, причому особливо страждають діти. Групи ризику включають маленьких дітей, мандрівників, людей із пригніченим імунітетом, хворих на муковісцидоз та членів певних професійних груп, таких як працівники каналізації. У промислово розвинутих країнах також зафіксовано спалахи в центрах денного перебування, таких як дитячі садки, оскільки гярдіоз є типовою інфекцією бруду та мазків. Він передається фекально-перорально, але переважно через забруднену питну воду та їжу. Для передачі достатньо десяти кіст; вони навіть стійкі до хлору. Тварини діють як резервуар і зазвичай самі не проявляють симптомів; таким чином, ґардіоз вважається зоонозом. Відомо, що бобер є носієм гіардіозу у туристів, які п’ють з води в дикій природі, яка не була належним чином відфільтрована, оброблена або кип’ячена.
Діагноз ставлять шляхом безпосереднього виявлення збудника в калі; однак часто необхідні кілька обстежень. Колларіч рекомендує триразове бактеріологічне та паразитарне дослідження стільця у разі постійної діареї без температури. Гаттрінгер бачить очевидну перевагу в подвійному діагностичному підході, коли мікроскопічне дослідження калу поєднується з виявленням антигену. Колларіч також підкреслює: "Виявлення антигену потрібно робити завжди". Багато доступних імуноаналізів є більш чутливими, ніж звичайні мікроскопічні дослідження. Мікроскопічне дослідження вимагає великого досвіду, наголошує Гаттрінгер. І далі: «Виявлення антигену Giardia перевершує дослідження калу. Крім того, доступні комбіновані антигенні тести з криптоспоридією та мікроспорідією, оскільки у випадку фекально-орального забруднення у зразку калу часто виявляються інші патогени ".
Безсимптомна інфекція насправді не вимагає терапії. Натомість пацієнтів із симптомами слід негайно лікувати з огляду на можливі ускладнення або порушення всмоктування. Значне поліпшення симптомів можна очікувати протягом декількох днів після початку лікування. Препаратом вибору є метронідазол, альтернативно тинідазол та нітазоксанід. Якщо діагностується лямблія, Колларіч радить направити уражену особу до експерта з тропічної медицини, оскільки слід передбачити стійкість, яка може ускладнити лікування. У будь-якому випадку відстеження успіху терапії має сенс.
Амебіаз також зустрічається у всьому світі, особливо в тропічних та субтропічних районах з поганими гігієнічними умовами. У деяких регіонах поширеність інфекції Ентамеба становить до 50 відсотків. Більшість інфекцій, ймовірно, спричинені Entamoeba dispar, непатогенним видом, який не викликає симптомів. Натомість Entamoeba histolytica відповідає за кишковий та інвазивний амебіаз. Ентамеба мошковський також все частіше вважається патогенним потенціалом. Зараження відбувається фекально-перорально через потрапляння забрудненої води або їжі; також можливе забруднення мухами. Переносник амеби може пролити до 40 мільйонів кіст на рік; Проковтування однієї кісти достатньо для зараження.
Інкубаційний період коливається від тижня до кількох років, але симптоми, як правило, з’являються протягом трьох тижнів. Факторами ризику важкого перебігу захворювання є молодий вік, вагітність, терапія кортикостероїдами, злоякісне захворювання, недоїдання та алкоголізм. Симптоми варіюються від кашоподібного стільця зі слизом або домішкою крові або без нього, до нездужання та фульмінантного некротичного коліту. Однак навіть помірні форми неодноразово призводять до виразок прямої кишки, також відомих як виразки на шийці пляшки або їдальні, які згодом можуть призвести до перешкод. У рідкісних випадках гематогенне поширення може призвести до позакишкових проявів - особливо до амебних абсцесів - у печінці. "Вони можуть виникати незалежно від будь-яких попередніх епізодів діареї протягом декількох років після фактичного зараження, а це означає, що анамнестичний зв'язок з поїздкою часто не враховується", - говорить Колларіч. Інші рідкісні ускладнення - це перианальний шкірний амебіаз та ректовагінальні нориці.
Ентамебу можна виявити мікроскопічним дослідженням свіжих теплих зразків стільця. "Неможливо розрізнити різні види Entamoeba під мікроскопом", - пояснює Гаттрінгер і радить методи молекулярно-біологічного дослідження або антигенні тести для розмежування Entamoeba histolytica та Entamoeba dispar. "При диференціальному діагнозі хронічно повторювані діареї у людей із пригніченим імунітетом або пацієнтів, які потребують такої терапії, слід ретельно перевіряти на наявність найпростіших через ризик загострення, що загрожує життю", - підкреслює Колларіч. Амебну дизентерію необхідно - як захворювання, про яке можна повідомити - лікувати в будь-якому випадку: систематично метронідазолом з подальшим просвічуванням паромоміцину.
Криптоспоридії з приблизно 20 різними видами викликають шлунково-кишкові захворювання у ссавців, птахів, плазунів та риб. Криптоспоридіум парвум та Криптоспорідіум гомініс в основному відповідають за криптоспоридіоз у людини. Хоча хвороба зустрічається у всіх вікових групах у всьому світі, вона здебільшого вражає дітей. У промислово розвинених країнах поширеність становить від одного до трьох відсотків серед імунокомпетентних пацієнтів з діареєю, тоді як у країнах, що розвиваються, описується рівень поширеності до десяти відсотків. Вищий рівень поширеності виявляється у дітей, людей, інфікованих ВІЛ, та людей, які часто контактують з домашніми тваринами та сільськогосподарськими тваринами, такими як фермери та ветеринари. Передача ооцист відбувається фекально-перорально від людини до людини, від тварини до людини або через заражену їжу або воду в басейнах, кубиках льоду або питній воді. Також можлива передача тарганами та мухами.
Інкубаційний період дається в середньому десять днів, а ID50 - доза інфекції, при якій інфікується 50 відсотків підданих - оцінюється в десять - 132 ооцисти. Клінічна картина варіюється від безсимптомних інфекцій до вираженої водянистої діареї зі значною втратою рідини до 25 літрів водянистого стільця на добу. Люди також можуть страждати від спазмів у животі, лихоманки, нудоти, блювоти та головних болів. У імунокомпетентних пацієнтів симптоми стихають протягом дванадцяти днів; хронічні або фульмінантні курси можуть спостерігатися у немовлят та осіб із ослабленим імунітетом, особливо при зменшенні кількості Т-клітин. Тяжкість і тривалість захворювання залежить від ступеня імунодефіциту. Позакишкові прояви із залученням системи жовчних проток або, рідше, панкреатиту, апендициту, отиту або ураження легенів.
Безпосереднє мікроскопічне виявлення патогенних мікроорганізмів у калі після модифікованого фарбування Зіль-Нельсена часто доповнюється імунофлуоресцентними тестами та ІФА для виявлення АГ. ПЛР є найбільш чутливим методом тестування на криптоспоридії. Гаттрінгер рекомендує якомога конкретніше формулювати направлення та підозру на діагноз у лабораторію, оскільки, як правило, не проводяться тести на крипто- та мікроспоридії. Щоб виключити криптоспоридіоз, необхідно дослідити щонайменше три різні зразки стільця. Поки що не існує ефективної специфічної терапії, тому лікування в першу чергу є симптоматичним. Нітазоксаніди успішно застосовуються знову і знову, але заміщення рідини є важливим. Пацієнти зі СНІДом отримують найбільшу користь від високоактивної антиретровірусної терапії. Важливі такі профілактичні заходи, як окріп, обережний контакт із зараженими тваринами та людьми, а також дотримання санітарної гігієни та ефективна гігієна рук. "Особиста гігієна їжі часто мало чим допомагає за кордоном, оскільки їжа вже забруднена постачальниками", - говорить Колларіч.
Детально збудники паразитарної діареї
Краплеподібні трофозоїти лямблій Giaradia, які мають довжину до 20 мкм і вилуплюються в дванадцятипалій кишці з поглинених кіст, можуть прикріпитися до поверхні епітелію кишечника за допомогою вентрального всмоктувального диска. Це правда, що внаслідок прикріплення відбувається механічне пошкодження мікровілі і порушення всмоктування; сама стінка кишечника не травмується, а також не виділяються токсини.
У лямблій є чотири пари джгутиків, які використовуються як для руху, так і допомагають при знекровленні. Якщо трофозоїти мігрують вниз із вмістом кишечника, знову виникають стійкі цисти завдяки лужному рН та жовчним солям, які можуть передаватися фекально-оральним шляхом.
Cryptosporidium parvum вивільняє з ооцист кишечника дуже дрібні спорозоїти, які витісняють мікроворсинки та індукують утворення паразитофорної вакуолі. Протягом двох різних циклів розвитку розвиваються 80 відсотків товстостінних і 20 відсотків тонкостінних ооцист, перша з яких виводиться з калом у вигляді дуже стійкої форми. Тонкостінні ооцисти виділяють спорозоїти в тонкому кишечнику, що може призвести до масивної аутоінфекції.
Спрямований рух можливий для Entamoeba histolytica через псевдоподії. З цист у нижній частині тонкої кишки вилуплюються тетронуклеарні амеби, які через подальші відділи ядра та плазми стають трофозоїтами, які колонізують верхню частину товстої кишки. Малі форми, також звані хвилинними формами, живуть як коменсали в кишечнику, але можуть перерости в так звані форми магни і, таким чином, лізувати епітеліальні клітини товстої кишки, проникати в слизову і атакувати кровоносні судини. Можливо гематогенне поширення амеби і виникає важка, кривава діарея. Форми Minuta, навпаки, можуть трансформуватися в надзвичайно еластичні кісти, як тільки вони перестають їсти.
Частота лямбліозу в розвинених країнах становить приблизно від шести до восьми на 100 000 на рік, приблизно в п’ять разів частіше, ніж криптоспоридіоз. Kryptosporidium spp. і Giardia spp. посідає шосте та одинадцяте місце серед харчових паразитів у всьому світі. Випадки криптоспоридіозу та лямбліозу у людей та тварин також були зафіксовані в межах Європейського Союзу - наприклад, в Угорщині, Болгарії, Чехії та Польщі. Кількість випадків різниться в різних країнах. Мало відомо про появу та генетичну мінливість цих паразитів у природному водному балансі окремих країн.
Однак у попередніх дослідженнях із США цисти лямблій були виявлені у приблизно 80 відсотках зразків сирої води. Недавній огляд глобальних спалахів паразитарних хвороб, пов’язаних із питною водою, зафіксував загалом 381 випадок між 2011 і 2016 роками, майже половина з них у Новій Зеландії. 41 відсоток був зареєстрований у Північній Америці; в Європі дев'ять відсотків. 63 відсотки спалахів були спричинені криптоспорідіями, а лямблії відповідали за захворювання у 37 відсотках.
Особливо в 1970-х рр. У США та Європі спостерігалася певна масова діарея, пов’язана з питною водою, спричинена лямбліями лямблій. Відповідної документації з найбільш постраждалих тропічних та субтропічних регіонів світу значною мірою бракує.