Доступність планів групового страхування в Квебеку Потужність мас Переваги

Чи загрожує доступність планів страхування групи Квебеку зростанням витрат?

Автор: Ендрю Скотт
27 вересня 2010 р. 12 червня 2018 р
12:19

У 2011 році приватні плани страхування наркотиків у Квебеку виплатили суми, що досягли 2,1 мільярда доларів, що на 600 мільйонів більше за останні п'ять років. Це збільшення витрат на планування спонсорів викликало дискусії щодо життєздатності планів групового страхування та необхідності пошуку довгострокових рішень для зростання витрат.

Заходи контролю в основному спрямовані на спеціальні ліки через їх високу вартість. Справді, маркетинг багатьох із цих препаратів, призначених для відносно невеликих груп пацієнтів, є надзвичайно дорогим. Зазвичай це призводить до винятково високих цін. Наприклад, якщо в плані є лише один заявник з діагнозом: нападоподібна нічна гемоглобінурія (PNH), рідкісне захворювання крові, щорічна вартість лікування цим унікальним продуктом може перевищувати 380 000 доларів. Не дивно, що постачальники та посередники групового страхування стурбовані доступністю певних планів та ставлять під сумнів довгострокові наслідки для їх платоспроможності.

Приватні групи страхових компаній вже давно пом'якшують ризик катастроф як для себе, так і для спонсорів, шляхом розподілу ризику через перестрахування, більший за збитки для незастрахованих груп, або шляхом об'єднання планів. Сьогодні різниця полягає у визначенні або масштабі катастрофи. З випуском інноваційних препаратів для лікування рідкісних та виснажливих захворювань катастрофа призведе, в крайньому випадку, до розподілу понад групу понад мільйон доларів. Щоб ця система була життєздатною, систему об’єднання потрібно значно розширити. У відповідь на цей запит Канадська асоціація страхових компаній із життя та здоров'я (ACCAR) сприяла створенню мережі перестрахування, спрямованої на об'єднання певних витрат, серед 24 канадських страхових компаній. Компанія з компенсації страхування наркотиків у Квебеку впроваджує подібну практику на провінційному рівні з 1997 року, і більша національна група з перестрахування повинна ще більше зменшити ризик для деяких спонсорів плану в Квебеку.

Зростання вартості приватних планів щодо наркотиків та поява обтяжливих вимог неминучі. Оскільки з’являються кращі методи лікування для людей з рідкісними захворюваннями, які покращують якість життя, їх призначатимуть і вживатимуть незалежно від вартості. Окрім обмеженого доступу, через етичні проблеми існує лише кілька варіантів, які забезпечують кращий захист страхових планів, ніж існуючі заходи об'єднання.

Можливість обтяжливого позову збиває з пантелику. Однак частота захворювань, які потребують цих дорогих методів лікування, надзвичайно низька. У Квебеку середньорічна вартість 98,2% заявників становила менше 5000 доларів у 2011 році та менше 500 доларів у більшості випадків (67,2%). Легко забути цей факт, коли річна вартість позивача може перевищувати мільйон доларів. Довгострокова стійкість страхування за допомогою приватних планів щодо наркотиків буде частково забезпечена шляхом зосередження уваги на масах заявників із відносно меншими витратами.

Основним фактором зростання вартості приватних планів страхування наркотиків у Квебеку є використання (див. Малюнок 2). Це поєднання кількості заявників, які подають скарги, та частоти подань. За останні п’ять років середньорічне зростання витрат у Квебеку становило 9,0%, незважаючи на уповільнення темпів у 2011 році, коли зростання становило 6,7%. Зростання кількості людей, які активно беруть участь у приватному охопленні лікарськими засобами, становить 3,9% від цього щорічного збільшення, при цьому відповідно на 2,6% збільшується середня кількість заяв на одну особу. На відміну від "поширеної думки", вартість позову мало впливає на витрати протягом цього періоду. Це лише підкреслює важливість використання для загального зростання витрат на відшкодування ліків.

Тенденція до використання частково пов’язана із старінням заявників у Квебеку. Вони все більше концентруються у вікових групах, які відповідають захворюваності на хронічні захворювання, такі як високий кров'яний тиск і високий рівень холестерину. Ці заявники схильні приймати кілька препаратів для лікування супутніх захворювань, що збільшує кількість заяв, поданих одним заявником. У 2011 році 8,1% заявників Квебеку приймали щонайменше десять різних ліків проти 6,6% у 2007 році. Очікується, що ця тенденція збережеться, що повинно надавати додатковий тиск на витрати на ліки.

Для заявників, у яких раніше був діагностований хронічне захворювання, необхідні стандартні стратегії управління планом, такі як обов’язкова заміна препарату на загальний та найменш витратні альтернативи, для забезпечення прийняття економічно ефективних методів лікування. Дуже часто на прикладах висвітлюється нездатність лікарських планів контролювати дорогі або недоведені варіанти лікування. Незважаючи на відсутність доказів переваг, пов'язаних з новим препаратом, багато пацієнтів віддадуть перевагу новому препарату на шкоду старому, можливо, однаково ефективному, але меншим за вартістю. У цьому випадку включення багаторівневих рекомендацій та списків препаратів до схеми лікування призведе до більш економічно вигідного вибору лікування.

Незважаючи на те, що вищезазначені дані здаються достатньо тривожними, щоб вимагати кардинальних заходів, обережність полягає у тому, щоб спонсори плану могли скористатися перевагами заходів зі сталого розвитку, не шкодячи якості життя працівників. Здоровіші, щасливіші співробітники, як правило, витрачають менше днів хвороби і працюють продуктивніше. Ось чому все більша кількість спонсорів плану інвестує в оздоровчі ініціативи та пропагує здоровий спосіб життя, який компенсує наслідки та тяжкість хронічних захворювань.

Якщо ініціативи реалізовано правильно, результатом є зменшення середньої вартості життя на одного заявника¹. Ініціативи, що заохочують дотримання лікування, можуть зіграти ключову роль у зменшенні погіршення стану здоров'я заявників та обмеженні прогресування наявних захворювань.

Канадське дослідження показало, що в Канаді майже кожна десята госпіталізація спричинена поганим управлінням лікуванням². Згідно з даними IMS Brogan щодо звичайних показників стійкості до прийому ліків у Квебеку (див. Малюнок 3), майже половина пацієнтів з діабетом 2 типу, високим рівнем холестерину та гіпертонією не продовжували приймати ліки після 12 місяців лікування. Більше того, дві третини пацієнтів з депресією чи тривогою також не продовжували. Тому необхідність втручатися очевидна.

Зрештою, очікувана користь від кращого управління лікуванням повинна перевищувати вартість лише ліків, включаючи більш повну перспективу переваг для здоров'я. Незважаючи на прямий взаємозв'язок між ефективною медикаментозною терапією, оздоровчими ініціативами та зменшенням інвалідності, прогулів та інших показників, відсутність інтеграції даних про ці види пільг ускладнює оцінку. Точна віддача вкладеного капіталу. Замість існуючих систем збору даних про конкретні вигоди, натомість дані слід групувати відповідно до фактичних загальних витрат на догляд за учасником плану. Зв'язок між видами виплат свідчить про стабільність групових виплат та допомагає роботодавцям розробляти плани медичного страхування, які підходять як для працівників, так і для роботодавців.

Питання про життєздатність планів медичного страхування в Квебеку та інших регіонах Канади вимагає ретельного розгляду. Оскільки витрати на нові медикаментозні засоби продовжують зростати, важливо буде оптимізувати ефективність розробки плану, щоб захистити їх від масштабних підйомів ставок та забезпечити можливість співробітників отримувати допомогу за ціною, стійкою для спонсорів плану. Спонсори плану та їх учасники навряд чи будуть вкладати все більші суми у свої плани, надалі підкреслюючи важливість забезпечення розумного витрачання внесків. Плани повинні мати механізми, що зменшують ризик обтяжливих вимог. З точки зору сталості плану, також важливо забезпечити економічно ефективне лікування для більшості членів плану. Для цього реформа моделі статусу-кво у Квебеку потребуватиме кращого нагляду, стимулів, освіти та вдосконалених даних.

Ендрю Скотт - аналітик інформаційних послуг у галузі охорони здоров’я, IMS Brogan. Ця стаття написана за участю Дінни Макленнан.