Дотерапевтична оцінка та перипераційне лікування аденокарциноми; шлунок; FMC-HGE

виховні цілі

Знати дотерапевтичну оцінку та місце проведення ендоскопії
Знати показання та методи періопераційного лікування
Знати показання та умови виключного післяопераційного лікування

Перевірте себе

5 сильних сторін

У Франції частота раку шлунка постійно зменшується, тоді як кількість раків шлунково-шлункового з’єднання зростає.
Оцінка розширення повинна включати черевно-тазове сканування.
Для підтвердження діагнозу пухлини Т1 проводиться ультразвукова ендоскопія верхньої частини травної системи, що оцінює розширення стінки та лімфатичних вузлів.
Стандартним методом лікування неметастатичного раку шлунка> Т1 або ураження лімфатичних вузлів є періопераційна хіміотерапія за протоколом FLOT.
У пацієнтів, оперованих з самого початку (оклюзія або крововилив) з пухлиною ≥ T3 та/або N + та/або R1, пропонується післяопераційна радіохіміотерапія або хіміотерапія.

ПОСИЛАННЯ ІНТЕРЕСІВ

Amgen, Baxter, Lilly, Merck Serono, MSD, Sanofi, Roche, Servier

КЛЮЧОВІ СЛОВА

Рак шлунка, хіміотерапія, радіохіміотерапія

СКОРОЧЕННЯ

JOG: РЗТ стравоходу: радіохіміотерапія FU: 5-фторурацил

TNCD: Національний тезаурус раку MSI: нестабільні мікросупутники

РСР: виживання без рецидивів SG: загальна виживаність

Вступ

Дотерапевтична оцінка

Методи виявлення раку шлунка можуть призвести до виразкового синдрому, диспепсії, зміни загального стану, паранеопластичного синдрому (флебіт, acanthosis nigricans), ускладнення типу оклюзії (особливо при пухлинах JOG або препілоричної), крововиливу (залізодефіцитна анемія, гематемез/мелена) або перфорація (перитоніт), або шляхом прояву метастатичного захворювання (гепатомегалія, асцит, ганглій Труазьє). Слід зазначити, що виявляючі ознаки захворювання часто бувають пізніми і не дуже специфічними.

Початкова оцінка включає діагностичний етап, оцінку продовження та дотерапевтичну оцінку (Фігура 1).
Скорочення: М +, метастатичний; Т, пухлина; ATCD, попередник; ТТ, обробка

Рисунок 1: Дотерапевтична оцінка раку шлунка (витяг з національного онкологічного тезаурусу: www.snfge.org/tncd)

Діагностична оцінка

Діагноз раку шлунка ставиться під час ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що дозволяє макроскопічно описати вогнище ураження та оцінити його розташування щодо кардії та пілорусу (інформація, необхідна для типу операції).

Гістологічний діагноз базується на проведенні щонайменше 8 біопсій для визначення диференціювання пухлини та гістологічного типу (за класифікацією Лорена) та визначення статусу HER2 (для лікування метастатичних форм трастузумабом) [3]. Останні дані також спонукають нас визначати статус MSI (нестабільність мікросателітів) через можливий вплив на періопераційне лікування [4], можливе лікування імунотерапією (у метастатичній ситуації) або скринінг на синдром Лінча у разі підозри на генетичну схильність.

При підозрі на лініт із негативними стандартними біопсіями рекомендується добре провести біопсію для досягнення підслизової оболонки, петлевих макробіопсій або пункції під ендоскопічним ультразвуком.

У разі підозри на поверхневу пухлину рекомендується провести багаторазові біопсії антрального відділу та очного дна, щоб перевірити наявність інфекції хелікобактер пілорі та можливу метаплазію з дисплазією, що може виправдати першу операцію. Кількість біопсій на рівні поверхневого ураження слід обмежити, щоб зменшити ризик фіброзу, який може скомпрометувати ендоскопічне лікування [3].

Оцінка продовження

Оцінка розширення в основному базується на проведенні торако-абдомінально-черевної тазової томографії з ін'єкцією контрастного продукту і, якщо можливо, з поповненням шлунка водою. Це обстеження є важливим для оцінки резектабельності та пошуку віддалених метастазів (печінкових, легеневих тощо). Його ефективність у визначенні місцевого розширення тім'яного та лімфовузлів поступається результатам ендоскопічного ультразвукового дослідження. Розширення шлунка водою підвищує чутливість обстеження для оцінки інфільтрації пристінкової пухлини та виявлення перигастральної лімфаденопатії.

Ультразвукова ендоскопія - це оператор-залежне обстеження з наступними показаннями:

Підозра на лініт без позитивної гістології
Підозра на лініт для оцінки ступеня ураження стравоходу, пілорусу та дванадцятипалої кишки
Визначити показання до ендоскопічного лікування шляхом мукосектомії або підслизової дисекції у разі поверхневої пухлини
Локорегіональна оцінка розширення (інфільтрація пристінкових та лімфовузлів) неметастатичної пухлини для періопераційного лікування. З іншого боку, ендоскопія не повинна затримувати лікування і не є корисною для пухлин, оцінених як Т3 або Т4 на КТ, що є достатнім для вказівки на періопераційну хіміотерапію.

Інші дослідження, кваліфіковані як необов’язкові національним тезаурусом щодо раку (TNCD), можна обговорити на міждисциплінарній консультативній нараді [3]:

Дослідницька лапароскопія з промиванням для перитонеальної цитології: корисна для великих пухлин, резектабельність яких є сумнівною на КТ, а також для перевірки на рак очеревини. У всіх випадках першим хірургічним етапом буде дослідницька лапароскопія.
УЗД черевної порожнини: корисно для характеристики зображень печінки, виявлених за допомогою КТ, або для виявлення карциноми очеревини (асцит, вузлики очеревини).
МРТ печінки: це систематично не вказується при обробці локорегіонального розширення, але може допомогти в діагностиці уражень, не характерних для
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ): її місце в лікуванні аденокарцином шлунка не визначено, і його призначення слід обговорювати в кожному конкретному випадку (низька чутливість до муцинозних пухлин).

Дотерапевтична оцінка

Дотерапевтична оцінка включає кілька етапів (клініко-біологічна оцінка, оцінка працездатності, дослідження на схильність до раку), які є важливими для ведення пацієнта:

Загальний стан (ВООЗ або індекс Карнофського);
Онкогериатрична оцінка (оцінка G8 для пацієнтів старше 70 років);
Поживна оцінка (відсоток втрати ваги, ІМТ, рівень гемоглобіну, протеїнемія, альбумінемія, преальбумінемія, оцінка заліза);
Оцінка нирок, печінки, легенів (ЕФР, газоутворення крові) та кардіологічна (ЕКГ, ехокардіографія або сцинтиграфія серця) залежно від місця, супутніх захворювань та передбачених методів лікування (протокол хіміотерапії, променева терапія, тип операції).

З 2018 року Національне агентство з безпеки ліків та медичних виробів (ANSM), Національний інститут раку (INCa) та Вищий орган охорони здоров'я (HAS) рекомендують перед лікуванням фторпіримідинами проводити пошук '' дефіциту у дигідропіримідиндегідрогеназі (DPD) шляхом вимірювання урацилемії:

У разі урацилемії, що перевищує або дорівнює 150 нг/мл (що свідчить про повний дефіцит DPD), лікування фторпіримідинами протипоказане;
У разі урацилемії від 16 нг/мл до 150 нг/мл (що свідчить про частковий дефіцит DPD), необхідно проводити корекцію дози, враховуючи також інші фактори ризику токсичності (протокол лікування, вік, загальний стан пацієнта тощо).