Дозування ліків від ожиріння FOAMINA
Інтенсивна терапія - Невідкладна допомога - Анестезія
"Ви не можете розслабити жир" - загальноприйняте твердження щодо дозування міорелаксантів. Тому завжди дозуйте відповідно до вашої ідеальної маси тіла! Але це завжди правда чи є винятки? І як дозують інші загальні анестетики пацієнтам із зайвою вагою? Цікавий огляд BJA розкриває подробиці про це. (1)
Дозування зазвичай дають щодо загальної маси тіла. У людей із нормальною вагою ідеальна та загальна вага тіла однакові. Однак у людей із ожирінням спостерігається несуттєве відхилення від ідеальної та загальної маси тіла.
Загальна вага тіла: пояснює себе.
Ідеальна вага тіла: Що повинен зважити пацієнт. Нормальне співвідношення нежирної та жирової маси. Залежно від віку та статі:
Розмір (в см) - х
(х для чоловіків = 100, х для жінок = 105)
Нежирна маса тіла: Практично нежирна маса тіла. Отже, загальна вага тіла мінус запас жиру. Це також можна розрахувати, але формула цього є надто складною, щоб її ніколи не запам'ятовували. (просто погуглить формулу для худої маси тіла). Бен Шиппі з Університету Данді запропонував у своєму виступі #SMACCDub таку формулу:
(Висота в см -100) + ¼ різниці до загальної маси тіла.
Безумовно, легше запам’ятати. Слід також зазначити, що НДТ рідко перевищує 100 кг у чоловіків і рідко перевищує 70 кг у жінок.
У пацієнтів із ожирінням з пермагнаю (APM) відсоток жиру та LBW не збільшуються пропорційно один одному. Частка жиру збільшується більше (див. Рисунок 1). Серцевий викид регулює швидкий перерозподіл багатьох препаратів і сильно корелює з ТНВ. Більша частина серцевого викиду надходить у васкуляризовані тканини (= LBW), оскільки жирова тканина погано забезпечується кров’ю. Тому введення препарату на основі загальної маси тіла зазвичай призводить до передозування у пацієнтів з АРМ.
Тепер кілька препаратів:
Пропофол: дуже ліпофільний. Перерозподіл від мозку до плазми, а потім до периферичної тканини пояснює її коротку тривалість дії після одноразового прийому.
LBM слід використовувати для індукції анестезії, але загальну масу тіла слід використовувати для підтримки анестезії (TIVA). Пацієнтам, що страждають ожирінням, потрібно приблизно така ж кількість пропофолу, як людям із нормальною вагою, і час до втрати свідомості подібний.
Етомідат: Фармакокінетичні властивості подібні до пропофолу, тому дозуйте відповідно до LBW. Згідно з цією статтею, немає конкретних досліджень щодо пацієнтів з АРМ.
Через швидкий перерозподіл у жирову тканину пацієнти з ожирінням знову прокидаються швидше, ніж пацієнти, що не страждають ожирінням, після одноразового прийому снодійного. Згідно з британським звітом NAP 5 (Національний аудиторський проект) щодо обізнаності під час загальної анестезії, це може бути причиною того, що кількість пацієнтів із ожирінням, що перевищує середнє, зазнала випадкової обізнаності (якщо безперервна інфузія не вводилася досить швидко). Цей ризик вищий у тіопенталу, ніж у пропофолу.
Опіоїди: Хоча ліпофільність окремих опіоїдів різна, рекомендується дозувати всі опіоїди спочатку після ЛБМ, а потім титрувати до досягнення бажаного ефекту.
Міорелаксанти: Тут сукцинілхолін є великим винятком: кількість псевдохолінестерази збільшується у людей із ожирінням. Тому дозуйте відповідно до загальної маси тіла! Дозування 1 мг/кг загальної маси тіла призводить до поліпшення умов інтубації та глибшого блокування м’язів порівняно з дозуванням 1 мг/кг відповідно до ідеальної маси тіла.
У дослідженні (3) було повідомлено, що пацієнти з надмірною вагою частіше передозують сукцинілхолін під час ІРС, ніж ті, що мають нормальну вагу, що може призвести до вищезазначених проблем (погані умови інтубації).
Решта релаксанти слід дозувати відповідно до ідеальної маси тіла.
Дозування на основі загальної маси тіла рідко підходять пацієнтам із ожирінням. Сукцинілхолін та підтримуюча доза пропофолу тут є винятком. Звичайно, слід також сказати, що при введенні анестезії дозу слід завжди дозувати до бажаного ефекту. У випадку ІРЗ вже слід усвідомлювати особливості пацієнтів із ожирінням. Термін і дозування "нежирної маси тіла" були мені не настільки знайомими дотепер, але я запам'ятаю це і, мабуть, є найбільш підходящою формулою для більшості анестетиків та опіоїдів.
Доречно, мій запис про конкурс # Smaccbyte також додається: Лекція Бена Шиппі (див. Посилання вище) узагальнена в інфографіці: