Думка - Річ у розчині глюкози

Кожна вагітна жінка в Німеччині має право провести тест, щоб виключити або довести гестаційний діабет. Державні медичні страхові компанії хочуть заощадити гроші на необхідному для цього розчині глюкози. Про наслідки цього “диктату жорсткої економії” ви можете прочитати тут.

глюкози

3 березня 2012 року набули чинності вказівки щодо медичної допомоги під час вагітності та після пологів («Рекомендації щодо материнства»), оновлені Федеральним об’єднаним комітетом. Він говорить:

Кожна вагітна жінка, хто ще не має явного діабету, слід запропонувати скринінг на гестаційний діабет за допомогою наступної процедури. Як допомога для інформування жінок про цей скринінг, листівка «Я вагітна. Чому гестаційний тест на діабет пропонується всім вагітним? ». Це дається вагітній жінці на ранніх термінах, щоб мати можливість прийняти обґрунтоване рішення з огляду на можливі варіанти терапії.

Процедура скринінгу:
У період між 24 +0 і 27 +6 тижнів вагітності визначення концентрації глюкози в плазмі через годину після перорального прийому 50 г розчину глюкози (незалежно від часу останнього прийому їжі, не натщесерце).

Вагітні жінки зі значеннями цукру в крові, що перевищують або дорівнюють ≥ 7,5 ммоль/л (≥ 135 мг/дл) і менше або дорівнюють ≤ 11,1 ммоль/л (≤ 200 мг/дл), негайно отримуватимуть пероральний тест на толерантність до глюкози (oGTT) з 75 г розчину глюкози після дотримання не менше 8 годин харчової абстиненції. Якщо одне або кілька з наведених нижче показників досягнуті або перевищені, подальший догляд за вагітною жінкою повинен проводитись у тісній співпраці з лікарем-діабетологом. Вирішуючи питання про подальше лікування, слід включити варіанти зменшення ризику за рахунок збільшення фізичної активності та коригування дієти.

Обмеження:
• Голодування: ≥ 5,1 ммоль/л (92 мг/дл)
• через 1 годину: ≥ 10,0 ммоль/л (180 мг/дл)
• через 2 години: ≥ 8,5 ммоль/л (153 мг/дл)

Рекомендації щодо забезпечення якості відповідно до § 135, параграф 1, пункт 1, No 2 SGB V:
Цукор у крові визначають у венозній крові за допомогою стандартних та якісних методів вимірювання глюкози. Результат вимірювання визначається як концентрація глюкози у венозній плазмі. Потрібно вжити відповідних заходів, щоб уникнути фальсифікації виміряних величин внаслідок гліколізу.

Якщо для скринінгу та первинної діагностики гестаційного діабету використовуються реагенти, що застосовуються для використання окремо, та відповідні вимірювальні системи, вони повинні бути надані для медичного використання для діагностики та скринінгу відповідно до рекомендацій виробника. Тому пристрої, призначені лише для особистого користування пацієнтом, виключаються.

Діагностика гестаційного діабету таким чином встановлюється, якщо одне з 3 конкретних значень глюкози збільшується під час oGTT. Інформація про те, скільки вагітних жінок у Німеччині страждає на гестаційний діабет, коливається від 5,9 до 13,2%, залежно від джерела даних.

Згідно з публікацією Deutsches Ärzteblatt від 16 червня 2017 року, скринінг на гестаційний цукровий діабет проводився у 80,8 відсотка обстежених жінок, причому більшість вагітних проводили тест лише на 50 г глюкози. Для цього були оцінені дані 567 191 вагітних жінок, які мають законодавче медичне страхування, за період з 1 липня 2014 року по 30 червня 2015 року.

Джерело: Deutsches Ärzteblatt 24/2017

Для проведення цих процедур тестування потрібен розчин глюкози.

Наскільки я знаю, в даний час у Німеччині є лише одна готовий до вживання розчин глюкози: Декстроза Аку-Чек О.Г-Т компанією Roche Pharma AG. Згідно з інструкцією із застосування, 300 мл соку містить суміш моно- та олігосахаридів, яка після ферментативного розщеплення відповідає кількості 75 г безводної глюкози. Інші інгредієнти: сік смородини, сорбат калію як консервант та очищена вода. Оскільки смородиновий сік, доданий з міркувань смаку, має сліди алкоголю, сік містить 0,01-0,06 відсотка алкоголю за обсягом.

Цей факт для деяких створює проблему, оскільки вагітні жінки не повинні вживати алкоголь. 0,01-0,06 об.% Алкоголю відповідає 30-180 мкл (1 мкл - тисячна доля мілілітра) і, отже, лише "дотик" алкоголю. Думаю, багато вагітних жінок іноді вживають велику кількість алкоголю при звичайному харчуванні.

Якщо ті Декстроза Аку-Чек О.Г-Т–300 мл питного розчину виставляється за години консультацій, тоді відповідне законодавче медичне страхування повинно зробити це після вирахування знижки 4,52 євро платити.

Ця сума була очевидно занадто високою для статутних фондів медичного страхування (GKV). З 1 січня 2017 року індекс необхідних годин консультацій (SSB) у Вестфалії-Ліппі був змінений. У ПСБ зберігаються статті, які можуть бути виписані за рахунок державного медичного страхування для догляду за пацієнтами у контрактній лікарській практиці без посилання на конкретного пацієнта. У SSB не можна прописувати жодних статей, які іншим чином виставляють рахунок відповідно до договірних чи інших положень. Альтернативний рецепт на ім’я пацієнта не дозволяється.

У поточній версії (станом на липень 2019 р.) Доступний наступний текст для призначення розчину глюкозного напою для консультаційних годин:

• Тест на глюкозу: бажано скласти моногідрат глюкози (виноградний цукор) (краща розчинність порівняно з безводною глюкозою).
• Скринінг на гестаційний діабет спільно з GNR 01776:
Попередньо випробовуйте глюкозу 50 г безводної глюкози/55 г моногідрату глюкози.
• OGT у зв'язку з GNR 01777, 32025: Тест на толерантність до глюкози:
75 г безводної глюкози/82,5 г моногідрату глюкози.

Ідентичну інформацію також опублікувала інша Асоціація законних лікарів медичного страхування в Німеччині. KV Sachsen написав своїм членам 10 червня 2016 року:

Відповідно до чинної угоди про вимогу щодо години консультацій від 1 січня 2016 р Стимулююча речовина глюкоза для перорального тесту на толерантність до глюкози (oGTT) як години консультацій можуть бути призначені, оскільки витрати не покриваються винагородою за медичну послугу. При проведенні скринінгу на гестаційний діабет проводять попередній тест з 50 г розчину глюкози. Якщо результат позитивний, проводять тест підтвердження з 75 г розчину глюкози (oGTT). Зараз AOK PLUS повідомив нам, що все закінчилося економічні аспекти немає причин вживати готові соки. Натомість рекомендується, щоб Речовина як порошок, розфасований порційно можна придбати в аптеці. Для цього в якості годин консультацій необхідно призначити 50 г або 75 г безводної глюкози або більш розчинний у воді моногідрат глюкози 55 г або 82,5 г. Порошок можна розчинити у (кип’яченій) питній воді в кабінеті лікаря.

Німецьке суспільство діабету опублікувало заяву на цю тему 11 липня 2016 року. Для приготування розчину моногідрату глюкози, необхідного ГКВ, сказано:

Застосування розчину моногідрату глюкози, який можна виробляти та «подавати» на місці, є проблематичним з кількох аспектів:
• Можливості неточностей у приготуванні цього розчину численні (для цього потрібне точне вимірювання доданої рідини) і потрібне відповідне робоче місце, що не протягує, щоб не порох глюкози не продувався.
• Нелегко повністю спорожнити саше зваженою кількістю моногідрату глюкози та наповнити поїлку будь-яким порошком, який міг прилипнути до пластикової поверхні.
• Часто осад глюкози залишається в склянці, якщо розчин глюкози не обережно перемішувати і поки склянка повністю не порожня. Це забезпечити практичним колективам, особливо якщо вони супроводжують кількох пацієнтів під час виконання ОГТТ.
• Змішування розчину глюкози в практичній лабораторії має значний потенціал для гігієнічних проблем. Відповідні приміщення де-факто відсутні в менших практиках та клініках.

Автори заяви роблять наступний висновок:

На наш погляд, OGTT не повинен намагатися заощадити витрати, примушуючи лікаря/практику самостійно виробляти розчин глюкози. Зокрема, це означає, що ми (і DDG) не радимо самостійно робити розчин глюкози, оскільки лікар, очевидно, може нести юридичну відповідальність у разі помилок.

DDG також замовив юридичний висновок з цього питання. Юристи приходять до такого висновку:

Як результат, ми вважаємо, що виробництво в кабінеті лікаря допустимо і що лікар може нести відповідальність згідно із Законом про відповідальність за товар, а також деліктом та договірними нормами.

За дуже короткий час в практиці діабету Ахаус ми зробили розчин глюкози з порції, наданої аптекою, з 82,5 г моногідрату глюкози: порошок глюкози погано розчинявся у воді. Щоб це покращити, воду потрібно було прогріти. Потім глюкозо-водну суміш потрібно було ретельно розмішати віночком, щоб повністю розчинити глюкозу.

Смак цього готового до вживання розчину не надто засвоюваний: деякі жінки хворіли під час пиття та рвали. Тому випробування довелося проводити знову в інший день. Через цей поганий досвід (багато часу, витраченого на приготування питного розчину, поганий смак і, отже, погана переносимість), ми швидко повернулися до готового до вживання, який був доступний Декстроза Аку-Чек О.Г-Т-Рішення змінено. Аптека стягнула суму близько 1,50 євро за доставку порошку глюкози.

Для поліпшення засвоюваності такого розчину глюкози, крім правильного дотримання кількості глюкози, що вона містить, звичайно, важливий також прийнятний смак.

У Німецькому лікарському кодексі під заголовком "Нова форма рецепта" (DAC/NRF) можна знайти таку інформацію про рецепт їстівного розчину глюкози:

Необхідні інгредієнти:
• Глюкоза моногідрат 82,5 г.
• Лимонна кислота моногідрат 0,75 г.
• Бензойна кислота 0,45 г.
• Гліцерин 15,0 г.
• Очищена вода на 300 мл

Приготування готового до вживання розчину:
Бензойна кислота при перемішуванні розчиняється приблизно в половині необхідної кількості гарячої води. Розчин повинен бути близько 50 градусів. Моногідрат глюкози та моногідрат лимонної кислоти тепер розчиняються в рідині, після чого додається необхідна кількість гліцерину. Після охолодження розчину до кімнатної температури залишок води використовують для отримання необхідного об’єму 300 мл. РН готового розчину глюкози повинен бути між 2,3 і 2,5.

Якщо такий рецепт замовлять в аптеці, то ціна буде значно вищою, ніж сума 4,52 євро за готовий до вживання розчин. Також для придбання порція глюкози зважена зі смаком, який потім все ще повинен бути розчинений у 300 мл води на практиці повинен бути виплачений більше суми, яку сплачують ГКВ як частина ССБ.

Багато практик діабету у Вестфалії-Ліппе досі мали готові до вживання пристрої для проведення ОГТТ для вагітних Декстроза Аку-Чек О.Г-Т-Використовуване рішення і виставляється за рецептом на консультаційні години. Зараз ці практики отримали пошту від оглядового кабінету лікарів та медичних страхових компаній Вестфалія-Ліппе. Вам слід зайняти позицію щодо процедури іспиту, ініційованої AOK Nordwest.

Підняте звинувачення: готовий до вживання Декстроза Аку-Чек О.Г-Т-Рішення було помилково виставлене за години консультацій, оскільки це неекономічний би. Відповідні практики повинні окупити витрати в розмірі 4,52 євро за порцію призначеного питного розчину (тобто не просто різницю близько 3,00 євро між витратами на готовий до вживання розчином та витратами на порошок глюкози, дозволеним згідно з SSB).

Аудит ефективності відноситься до 2017 року. Якщо звернення за практиками набуває чинності для перевіреного року, це автоматично призведе до звернення за наступні 2018 та 2019 роки, оскільки практики не змінили свою поведінку за призначенням. Для деяких практик це означало б звернення в порядку декількох тисяч євро.

Ви, звичайно, чули про сумні події, які сталися в Кельні в середині вересня 2019 року: 28-річна дівчина, яка перебувала на 25 тижні вагітності, придбала порошок глюкози в кельнській аптеці та віднесла її своєму гінекологу. Там вона випила суміш глюкози, після чого її довелося доставити до лікарні через серйозні ускладнення.

Вашу дитину доставили шляхом екстреного кесаревого розтину. Згідно з розтинами, мати та дитина померли від поліорганної недостатності. Причиною такого летального результату було забруднення порошку глюкози, що продається в аптеці, анестетиком. Якби для оГТТ використовували готовий до вживання розчин глюкози, цього курсу можна було б уникнути.

У 2018 році в Німеччині народилося 787 523 дітей. Якщо всі вагітні жінки мають ОГТТ з наявними Декстроза Аку-Чек О.Г-Т-Якби рішення було впроваджене, витрати склали б близько 3,5 млн. Євро. З економічної точки зору, ГКВ вимагають використання порційного порошку глюкози, який коштував би близько 1,2 млн. Євро.

Отже, мова йде про одне "Економія" близько 2,3 млн. Євро на рік. За даними Національної асоціації статутних фондів медичного страхування, в 2018 році статутні фонди медичного страхування витратили на фармацевтичні препарати в Німеччині 38,67 млрд євро. Якби ГКВ були готові у 2018 році заплатити за готовий до вживання розчин глюкози для проведення ОГТТ для вагітних, тоді витрати були б на фармацевтичні препарати на 0,006 відсотка було вище.

З цим відношенням виникає питання: чого варті людські життя?

Форум діабету запитає як Національну асоціацію статутних фондів медичного страхування, так і федерального міністра охорони здоров’я, чи вдалося заощадити в правильному кінці, чи все ж слід заощадити.

Оскільки ОГТТ неможливо здійснити без розчину глюкози, Національна асоціація статутних фондів медичного страхування повинна дуже критично відобразити свої зусилля щодо економії на цій темі і, знаючи про смертельні події в Кельні, перевірити, чи не можна зменшити витрати на готовий до вживання розчин якимось іншим способом. Як щодо того, якщо GKV купують розчин для пиття глюкози централізовано у одного або декількох виробників, а потім надають його для обстеження лікарям, яким укладено контракт?

Це допомогло б усім, особливо вагітним жінкам. Безпека пацієнта завжди повинна бути важливішою, ніж економічні міркування, особливо якщо мова йде про економію близько 3 євро за розчин для тестування.