Ефективність трьох методів баріатричної хірургії у пацієнтів із ожирінням з діабетом типу
резюме
Вступ
Оскільки надлишок жиру в організмі відіграє важливу роль у патофізіології діабету 2 типу (T2DM), 1 баріатрична хірургія може бути рішенням для пацієнтів із ожирінням з T2DM. 2,3 Це офіційно визнано терапевтичним варіантом для пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) більше 35 кг/м2, у яких T2DM недостатньо контролюється оптимальним медичним лікуванням. 4 Крім того, ми спостерігаємо прогрес у так званій метаболічній хірургії, і вже не просто баріатричній. Однак існують суперечки щодо порогового значення ІМТ (так звана метаболічна проти баріатрична хірургія) 5 та вибору хірургічної процедури, яка буде запропонована. 6–8
Ця робота спрямована на порівняння ефективності трьох баріатричних хірургічних методик у пацієнтів із ожирінням із Т2ДМ: шлунковий шунтування або "шлунковий шунтування" (BG), рукавна гастректомія або "рукавна гастректомія" (SG), що розглядається як "класичний рукав", і Гастропластика Magenstrasse & Mill (GMM), яку також називають “оборотним рукавом”. 9 Хоча деякі дослідження порівнювали BG та OS у пацієнтів із ожирінням з T2DM, 10–12, наскільки нам відомо, лише одне ретроспективне дослідження, дуже обмежене та у пацієнтів без T2DM, порівнювало OS та GMM. 13
Матеріал і методи
Пацієнти
У це ретроспективне дослідження було включено 59 пацієнтів із ожирінням із СД2, які перенесли баріатричну операцію в період з 2012 по 2014 рр. Усі пацієнти мали ІМТ> 35 кг/м² з Т2Д, що визначався рівнем глікованого гемоглобіну (HbA1c)> 6,5% (48 ммоль/моль) наявність антигіперглікемічного препарату, яким би він не був. 14 Випробовуваних розподілили на три групи за типом операції (22 BG, 18 SG та 19 GMM). Рішення обрати хірургічну техніку було результатом рішення, прийнятого хірургом та пацієнтом спільно після мультидисциплінарного розвитку, як це рекомендувалося.
Баріатрична хірургія
Всі операції проводяться лапароскопічно. БГ складається із змішаного підходу, який є одночасно обмежувальним, шляхом створення шлункової кишені (приблизно 15-20 мл) вертикальним і горизонтальним зшиванням, та мальабсорбції, вкорочуючи дванадцятипалу кишку та частину тонкої кишки біліо-панкреатичного секрету завдяки складання циклу Roux-en-Y. ОС складається із зменшення обсягу шлунка на 70-80% шляхом резекції рукава уздовж меншої кривизни шлунка і тому є суто обмежувальним, незворотним методом. GMM, як і SG, є обмежувальним методом. Ця операція складається з вертикальної гастропластики, що створює канал, що йде від кардії до антрального відділу, зберігаючи при цьому зв'язок між антральним відділом та великим шлунком. Він має ту перевагу, що він менш напівзруйнований та потенційно оборотний, на відміну від класичного СГ (Фігура 1).
Ілюстрація трьох хірургічних методик, проаналізованих у цій роботі
Протокол
Порівняно ефективність трьох хірургічних методик протягом одного року, беручи до уваги наступні критерії оцінки: маса тіла та ІМТ, артеріальний тиск (АТ), контроль глікемії (цукор у крові натще і HbA1c), ліпідний профіль, протидіабетичні препарати, гіпотензивний засіб та ліпідні ліки.
Швидкість ремісії T2DM оцінювали за критеріями, запропонованими групою експертів Американської асоціації діабетиків (ADA): 14 часткова ремісія (глюкоза в крові натще від 5,5 до 6,9 ммоль/л (100 і 125 мг/дл)) або повна (проте, глюкоза в крові натще 15,16. Однак слід зазначити, що вона включала лише обмежену частку хворих на Д2ДМ і що найбільш використовуваною хірургічною методикою була обмежувальна гастропластика (шляхом скріплення або розміщення регульованого кільця).
З моменту дослідження SOS, кілька рандомізованих контрольованих досліджень порівнювали баріатричну хірургію та оптимізували звичайне медичне лікування у хворих на СД2 та продемонстрували чудовий хірургічний підхід. 10,11,17 В американському дослідженні оперовані пацієнти перенесли БГ або ОС з подальшим спостереженням до одного року, 10 потім продовжили до 3 років. 11 Втрата ваги у хворих на СД2 була дещо більшою там із БГ (n = 50), ніж із ОС (n = 50) за один рік (- 29,4 кг проти - 25,1 кг; р = 0,02), 10 з різницею, що залишалася на 3 роки (- 26,2 кг проти - 21,3 кг; р = 0,02). 11 Однак результати різняться в межах одного дослідження, 12, ймовірно, залежно від особливостей пацієнтів та запропонованих методів спостереження, які можуть відрізнятися. Нещодавній мета-аналіз продемонстрував значно більшу втрату ваги при БГ порівняно із СГ у популяції ожиріння, не специфічно T2D. 7
У нашій роботі спостерігається значна і порівнянна втрата ваги з БГ та СГ. Пацієнти групи GMM мали трохи меншу втрату ваги, ніж інші дві групи, хоча перед операцією вони страждали ожирінням. Наші результати узгоджуються з результатами іншого ретроспективного дослідження, проведеного у пацієнтів з екстремальним ожирінням, у яких відсоток зайвої ваги, втраченого під час 6-місячного спостереження, досяг 35% при ГММ (n = 7) проти 52% при ОС (n = 13) (20% проти 49% через 12 місяців, але у надзвичайно обмеженої кількості пацієнтів). 13 Трохи більш обмежена втрата ваги за допомогою ГММ може спричинити використання занадто великої свічки. 9,18 Деякі пропонували поєднувати БГ із складанням петлі Ру-ен-У та ГММ для збільшення втрати ваги, особливо у пацієнтів із надмірною ожирінням. 19
Ремісія T2DM та зменшення протидіабетичного лікування
Наші результати демонструють значне зменшення антигіперглікемічних препаратів через рік після баріатричної операції. Якщо деякі пацієнти не отримують ремісії T2DM, їх фармакологічне лікування значно зменшується. У дослідженні хворих на Т2ДМ з 12-місячним спостереженням 10 42% пацієнтів, оперованих БГ, і 37% оперованих СГ досягли цільового рівня HbA1c менше 6% (42 ммоль/моль) ( незначна різниця). Однак після БГ всі пацієнти досягли цієї мети без прийому ліків від діабету, тоді як після СГ 28% пацієнтів з HbA1c 11
Вплив на інші фактори серцево-судинного ризику та супутні препарати
Висновок
Ми не виявили суттєвої різниці між БГ та ОС, як щодо втрати ваги, поліпшення глікемічного контролю, так і корекції факторів ризику, за умови незначних змін на користь БГ при звільненні від певного лікування наркотиками. З іншого боку, GMM дав дещо менш сприятливі результати. Ці дані повинні бути перевірені та підтверджені на більшій серії пацієнтів, якщо це можливо при більш тривалому спостереженні, та проаналізовані відповідно до потенційних переваг використання так званої техніки оборотного рукава. Наша робота, навіть якщо вона має обмеження, є першим дослідженням, яке порівнює ці три методи баріатричної хірургії, БГ, СГ та ГММ, у людей із ожирінням із Т2ДМ.
Дякую:
Автори висловлюють подяку різним хірургічним бригадам CHU de Liège та CHR de la Citadelle, які проводили різні процедури баріатричної хірургії, членам мультидисциплінарних команд, які розробляли та стежили за оперованими пацієнтами, та місіс Монік Маршан за їх Допомога в статистичному аналізі даних.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Баріатрична хірургія є терапевтичною альтернативою у хворих на ожиріння з діабетом 2 типу (T2DM), які погано контролюються при оптимізованому медичному лікуванні
▪ Вибір найкращої хірургічної процедури, яку можна запропонувати хворому на ожиріння Т2ДМ, залишається обговорюваним, зокрема, оскільки "рукав" позиціонує себе як конкурента "шлункового шунтування"
▪ Рішення щодо хірургічної техніки повинно враховувати пацієнта в цілому та місцеві знання, як частину мультидисциплінарного розвитку