Екстравертебральна причина болю в попереку - Екстравертебральна причина болю в попереку - Інтернет ZFA
Екстравертебральна причина болю в попереку
Короткий зміст: Біль у спині має безліч можливих причин, і вона в основному не небезпечна і не обмежується. Найпоширенішими причинами є опорно-руховий апарат. Однак позахребцеві, іноді небезпечні для життя захворювання сусідніх органів також можуть клінічно проявлятися як біль у спині. Вважається, що ці причини часто легко визначити за їх нетиповою клінічною картиною. Ця стаття призначена для надання огляду та клінічних порад для кращого виявлення.
Ключові слова: біль у спині, позахребцевий біль у спині, диференціальна діагностика
фон
Навіть якщо надійне етіологічне віднесення структурного розладу до клінічної картини болю в спині, як правило, неможливо з певністю, є думка, що більшість болів у спині є опорно-руховим апаратом [1]. Вони прагматично узагальнюються як неускладнені або неспецифічні болі в спині і, як правило, мають хороший прогноз.
Що стосується симптому болю в спині, рекомендації рекомендують діагностичний аналіз історії хвороби та фізичний огляд (див. Малюнок 1) [2].
Так звані «позахребцеві» причини та запобігання небезпечним процесам (ускладнений біль у спині) слід виявляти якомога раніше. Ці дві концепції частково збігаються. Неправильно анатомічно термін "позахребцевий" відноситься до причин болю в спині, які в першу чергу не обумовлені захворюванням хребта та його дисколігамних структур [3].
Немає достовірних епідеміологічних даних про частоту позахребцевих болів у спині в первинній медичній допомозі. За оцінками, вони складають приблизно 2% у первинній медичній допомозі [4]. Для ідентифікації запобіжних, небезпечних процесів та деяких конкретних причин були встановлені так звані "червоні прапори" (див. Таблицю 1).
Це насамперед клінічна концепція болю в м’язово-скелетній системі спини, яка, на жаль, недостатньо підтверджена епідеміологічно [5, 6, 7]. Таких попереджень щодо позахребцевих болів у попереку немає.
З дидактичних причин навчальні статті, присвячені болю в спині, завжди підкреслюють переважно доброякісну причину та низьку користь подальшої діагностики. Мета цієї статті - дати огляд різноманітності переважно відносно рідкісних причин позахребцевих болів у спині та можливих клінічних показань.
Загальні клінічні дані
Через неоднорідність клінічних картин та рідкість у повсякденній практиці систематичне виключення позахребцевих патологій без доказів з анамнезу або фізичного обстеження не є корисним. Однак завжди слід враховувати можливість виникнення позахребцевих болів у попереку. Типовий біль у спині здебільшого розташовується в нижній частині поперекового відділу хребта і посилюється при рухах (механічний біль у попереку), тоді як біль у спокої майже не спостерігається. Можливі ознаки, які можуть виправдати підозру щодо позахребцевої причини болю в спині, зведені в таблиці 2 та на малюнку 2. Наведені нижче клінічні картини не віднесені до систем органів, але - не претендуючи на вичерпність - перераховані відповідно до терміновості.
Гострі захворювання, що загрожують життю
Вказівки на надзвичайні ситуації на судинах або серйозні пошкодження паравертебральних органів часто виглядають як біль, який не залежить від руху, а також такі симптоми кровообігу, як тахікардія та гіпотонія. Додатковою інформацією може бути вік та, можливо, відомі попередні хвороби.
Гострий інфаркт міокарда або ішемія серця, як правило, проявляється як біль у грудях, що іррадіює в ліве плече або шию. Біль у спині зазвичай виникає у верхній частині хребта, але іноді (наприклад, у випадку інфаркту задньої стінки) може іррадіювати глибше в грудо-поперековий перехід. Це частіше зустрічається у жінок [8].
Легенева емболія частіше спричиняє дискомфорт у грудному відділі хребта, ніж у поперековому відділі. Покритий розрив аорти може призвести до гострого колючого болю в спині [9]. Зокрема, інфраренальна аневризма може проявлятися як корінцевий біль у спині з паралічем в ногах [10, 11]. Аневризми аорти також можуть бути причиною хронічних болів у спині [12]. Ішемічні інфаркти кишечника або нирок також можуть бути пов'язані з болем у спині [13].
Тромбози внутрішньочеревних судин можуть призвести до болю в спині з радикальними симптомами або навіть синдрому кінського хвоста через посилений кровотік через венозне епідуральне сплетення. Це також було описано для тромбозів ниркових вен [14], тромбозів печінкових вен (Budd-Chiari Sd.) [15] та тромбозів нижньої порожнистої вени [16, 17, 18].
У жінок дітородного віку позаматкову вагітність слід розглядати як причину гострого болю в спині [19]. Якщо це підозрюється, це можна виключити за допомогою тесту на вагітність.
Потенційно небезпечні для життя хвороби
Шлунково-кишкові захворювання
При шлунково-кишкових захворюваннях з болями в спині, як правило, виникають болі в животі або болі в області тазу. Панкреатит рідко стає симптоматичним лише через поодинокі болі в боці [20, 21]. Також були описані поодинокі болі в спині, пов’язані з виразкою дванадцятипалої кишки [30].
Пухлинні захворювання
Хвороби пухлини можуть призвести до болю в спині безпосередньо через інфільтруючий ріст або метастази в хребті або в паравертебральних структурах. Так звані симптоми В, такі як Б. знижений загальний стан, втрата ваги або лихоманка можуть свідчити про пухлинні захворювання. Найважливішим ключем є історія відомого пухлинного захворювання [7]. У лабораторії можна помітити посилення осідання крові та анемію [7].
Рак яєчників на ранніх стадіях зазвичай протікає безсимптомно. Біль у спині виникає лише на пізніх стадіях (інфільтрація сусідніх органів) [22]. Інфільтрація сідничного нерва може спричинити корінцеві симптоми [24]. Нирково-клітинна карцинома може стати симптоматичною насамперед через біль у спині, навіть без інфільтрації [25] або викликати корінцеві симптоми через дренажні метастази в малий таз [26]. Метастази в паравертебральних м’язах раку легенів та лімфоми також можуть імітувати типові болі в спині [27, 28]. Множинна мієлома зазвичай стає симптоматичною лише у запущеній стадії [29].
Серйозні хвороби
Камені в нирках і камені в жовчному міхурі, як правило, викликають колікоподібний біль, який може іррадіювати в спину. Через високу поширеність як безсимптомних каменів у жовчному міхурі, так і болів у спині, передбачається, що це скоріше збіг, ніж реальний причинно-наслідковий зв’язок [31]. Ретроперитонеальний фіброз - рідкісне захворювання, при якому з невідомих причин відбувається збільшення сполучної тканини в заочеревині. Сечоводи та нерви замуровані, що може призвести до корінцевих симптомів [32, 33].
Гінекологічні захворювання
Біль у спині може бути частиною клінічної картини при запаленні таза. Як правило, симптоми ендометріозу залежать від циклу і призводять до абдомінальних симптомів. Іноді ендометріоз проявляється лише болем у спині [34]. Описано декілька випадків інтрамедулярного ендометріозу в медулярній конусі, які були клінічно пов’язані з менструально-залежними болями в спині [35, 36]. Скупчення менструальної крові у піхві при вродженому або рубцевому прикусі називається гематокольпосом. Цей диференціальний діагноз слід враховувати у молодих жінок із первинною аменореєю та болем у спині [37].
Захворювання метаболізму
Як правило, подагра вражає суглоб великого пальця стопи або коліно; в декількох випадках також можуть бути уражені хребцеві суглоби [38, 39, 40]. При рідкісній алкаптонурії гомогентизова кислота осідає в шкірі, сполучній тканині та хрящі, що відоме як охроноз. Хронічні болі в спині та деформації хребців внаслідок реакцій на відкладення часто зустрічаються серед постраждалих [41]. Самі остеопороз або остеомаляція зазвичай не викликають болю, але ускладнення викликають. Дефіцит вітаміну D є - напр. В. в Єгипті та Саудівській Аравії, але також серед мігрантів у європейських країнах - особливо у жінок, які кілька разів народжували, було визначено причиною хронічних болів у спині [42, 43]. Між іншим, Зменшене вплив сонячного світла через затуманення відіграє певну роль. При вторинному остеопорозі з болем у спині, напр. B. через гіперпаратиреоз або гіперкортицизм біль зазвичай не обмежується спиною. Зокрема, у хворих на діаліз, метаболічні причини остеодистрофії нирок слід враховувати у разі болю в спині [44]. Однак біль у хребті у хворих на діаліз здебільшого є опорно-руховим апаратом і не є специфічною для основного захворювання.
Інфекційні хвороби
При багатьох інфекційних захворюваннях, які вражають хребет та сусідні з ним органи, особливо хребетну нервову систему, біль у спині може бути частиною клінічної картини. Вірусні респіраторні інфекції, ймовірно, є найпоширенішими в практиці загальної практики. У рідкісних випадках супутні симптоми, особливо лихоманка, можуть призвести до діагностичних проблем. "Екзотичні" інфекції іноді можуть виражатися лише болями в спині. Тут як приклад слід навести лише випадок нейрошистосомозу після повернення з Африки, який представився як корінцевий біль у спині [45].
висновок
Біль у спині в основному опорно-руховий і не загрожує життю. Незважаючи на можливість потенційно смертельного основного захворювання, рутинна діагностика виключення в умовах первинної медичної допомоги недоцільна з епідеміологічних причин та через велику кількість диференціальних діагнозів. Показанням для подальшої діагностики (лабораторія, візуалізація або госпіталізація) є результат інформації з історії хвороби та фізичного обстеження, а також перебігу симптомів. Передбачається, що більшість випадків позахребцевих болів у спині можна легко розпізнати клінічно на основі сузір'я симптомів. Якщо, незважаючи на ретельне обстеження та документацію, важку основну хворобу з невеликою кількістю симптомів не помічають, це слід оцінити як доленосне [46]. Поріг для подальшої діагностики повинен бути нижчим у пацієнтів з незвичними сузір'ями симптомів. Незалежно від соматичної етіології, не слід недооцінювати психосоціальні аспекти болю в спині.
Конфлікт інтересів: Не вказано.
Професор доктор мед. Жан-Франсуа Чено, MPH
Тел .: 0551/39 65 99
Факс: 0551/39 95 30
1. Дейо Р.А. Діагностична оцінка LBP: досягнення конкретного діагнозу часто неможливо. Arch Intern Med.2002; 162: 1444-7
2. Беккер А, Ченот Дж. Ф., Ніблінг Ш., Кулінарія М. М. ДЕГАМ Керівництво болем у спині Дюссельдорф, видавництво Омікрон, 2003. [http://www.degam.de/leitlinien/leit03_kreuz.htm]
3. Клайнберг Е, Мазанець Д, Орр Д та ін. Маскарад медичних причин болю в спині. Cleve Clin J Med.2007; 74: 905-13
4. Дейо Р.А., Вайнштейн Дж. Біль у попереку. N Engl J Med. 2001; 344: 363-70
5. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Скринінг на злоякісність у хворих з болем у попереку: систематичний огляд. Eur Spine J 2007; 16: 1673-9
6. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Систематичний огляд визначає п'ять "червоних прапорів" для виявлення переломів хребців у пацієнтів з болями в попереку. J Clin Epidemiol 2008; 61: 110-8
7. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM та ін. Поширеність та скринінг на серйозну патологію хребта у пацієнтів, які звертаються до установ первинної медичної допомоги з гострими болями в попереку Ревматизм артриту. 2009; 60: 3072-80
8. Patel H, Rosengren A, Ekman I. Симптоми при гострих коронарних синдромах: чи має значення секс? Am Heart J. 2004; 148: 27-33
9. Йошіока К, Торібатаке Ю, Кавахара Н, Томіта К. Гостра дисекція аорти або розрив аневризми аорти, пов’язані з болем у спині та параплегією. Ортопедія. 2008; 31: 651
10. Kanjanauthai S, Kanluen T. Безболісна гостра дисекація аорти, що представляє слабкість та оніміння лівої нижньої кінцівки. Серце Легеневе коло. 2009; 18: 133-5
11. Калко Ю, Кафа У, Бааран М та ін. Хірургічні переживання при гострій спонтанній дисекції інфраренальної відділу черевної аорти. Анадолу Кардійол Дерг. 2008; 8: 286-90
12. Takeyachi Y, Yabuki S, Arai I, et al. Зміни болю в попереку після реконструкції судин при аневризмі черевної аорти та високій оклюзії аорти: ретроспективне дослідження. Surg Neurol. 2006; 66: 172-6
13. Dörrler J, Wahba A. Діагностика та лікування вісцеральних та ниркових емболій. Серце. 1991; 16: 425-33
14. Гормус Н, Устун М.Є., Паксой Ю. та ін. Гострий тромбоз нижньої порожнистої вени у вагітної жінки з ішіасом: повідомлення про випадок. Енн Васк Сург. 2005 рік; 19: 120-2
15. Bozkurt G, Cil B, Akbay A, et al. Нездатний корінцевий і біль у попереку вторинний стеноз нижньої порожнистої вени, пов’язаний із синдромом Бадда-Кіарі: ендоваскулярне лікування за допомогою стентування порожнистої порожнини: звіт про випадок та огляд літератури. Хребет 2006; 31: E383-6
16. Paksoy Y, Gormus N. Збільшення епідурального венозного сплетення із радикулопатією та болем у спині у пацієнтів із обструкцією або оклюзією нижньої порожнистої вени. Хребет 2004; 29: 2419-24
17. Мохіт А.А., Фішер ді-джей, Метьюз, округ Колумбія та ін. Тромбоз нижньої порожнистої вени, що викликає гострий синдром кінського хвоста. Звіт про справу. J Нейрохірургія. 2006; 104: 46-9
18. Floman Y, Smorgick Y, Rand N, Bar-Ziv J. Тромбоз нижньої порожнистої вени, що проявляється як поперекова радикулопатія. У J Phys Med Rehabil. 2007; 86: 952-5
19. Seeber BE, Barnhart KT. Підозра на позаматкову вагітність. Акушерський гінеколь. 2006; 107: 399-413
20. Фукуморі К, Шакадо С, Міяхара Т та ін. Атипові прояви панкреатиту з аутоімунним явищем у жінки-підлітка. Intern Med.2005; 44: 886-91
21. Chen JH, Chern CH, Chen JD та ін. Біль у лівому боці як єдиний прояв гострого панкреатиту: повідомлення про випадок з початковим неправильним діагнозом. Emerg Med J. 2005; 22: 452-3
22. Фрідман Г.Д., Скілінг Й.С., Удальцова Н.В., Сміт Л.Х. Ранні симптоми раку яєчників: дослідження «випадок-контроль» без упередженого відкликання. Fam Pract. 2005 рік; 22: 548-53
23. Лондон Нью-Джерсі, Сефтон Г.К. Гематокольпос. Незвична причина ішіасу у дівчинки-підлітка. Хребет 1996; 21: 1381-2
24. Shakeel M, Kumaravel M, Mackenzie JM, Knight DJ. Незвичайна причина ішіасу. J Coll Physicians Surg Pak. 2009; 19: 127-9
25. Watkins CT, Tao C, Yochum TR. Нирково-клітинний рак у чоловіка 44 років: етіологія болю в попереку. J Маніпулятивний фізіол. 2009; 32: 597-600
26. Шер Ж.А., Епштейн Н. Незвична причина болю в попереку? Звіт про справу. Хребет 1998; 23: 1349-50
27. Cekinmez M, Sarica FB, Tufan K, et al. Незвична причина болю в попереку: метастази в паравертебральні м’язи раку легенів. Neurol Neurochir Pol. 2009; 43: 83-5
28. Дініз Р.Є., Голденберг Дж., Де Карвальо Ж.К. та ін. Лімфома невідомого походження, розташована в паравертебральних м’язах: незвична причина болю в попереку у дітей. Сан-Паулу Мед Дж. 1995; 113: 953-6
29. Фріз CR, Абель Г.А., Магазу Л.С. та ін. Затримка діагностики та ускладнення для літніх людей з розсіяною мієломою. Лімфома Лейка. 2009; 50: 392-400
30. Weiss DJ, Conliffe T, Tata N. Біль у попереку, спричинена виразкою дванадцятипалої кишки. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1137-1139
31. Діл А.К. Симптоми жовчнокам’яної хвороби. Baillieres Clin Gastroenterol. 1992; 6: 635-57
32. Nemec P, Rybnickova S, Fabian P, et al. Ідіопатичний заочеревинний фіброз: незвична причина болю в попереку. Клін ревматол. 2008; 27: 381-4
33. Onuigbo M, Lawrence K, Park S. Ретроперитонеальний фіброз: незвична причина болю в попереку. Саут Мед Дж. 2001; 94: 735-7
34. Троєр MR. Диференціальна діагностика ендометріозу у молодої дорослої жінки з неспецифічним болем у попереку. Phys Ther. 2007; 87: 801-10
35. Batt RE, Yeh J, Smith RA та ін. Інтрамедулярний ендометріоз conus medullaris: повідомлення про випадок. Нейрохірургія. 2007; 60: E582
36. Agrawal A, Shetty BJ, Makannavar JH, et al. Інтрамедулярний ендометріоз conus medullaris: повідомлення про випадок. Нейрохірургія. 2006; 59: E428
37. Knight RJ, Birkinshaw R. Незвичайна причина болю в попереку: дидельфія матки та одностороння атрезія шийки матки. Int J Clin Pract Suppl.2005; (147): 125-7
38. Cameron CR, CD Burgess. Повторювані болі в спині і лихоманка. Med J Aust. 2007; 186: 208-9
39. Fujishiro T, Nabeshima Y, Yasui S, et al. Напад псевдоподаграми поперекового фасеточного суглоба: випадок захворювання. Хребет 2002; 27: E396-8
40. Сакетку Л.А., Робертсон Х.Й., Дайєр Х.Р. та ін. Осьова подагрична артропатія. У J Med Sci. 2009; 338: 140-6. Огляд. Помилка в: Am J Med Sci. 2009; 338: 254
41. Capkin E, Karkucak M, Yayli S, et al. Охроноз у диференціальній діагностиці хворих на хронічний біль у спині: огляд літератури. Ревматол Int. 2007; 28: 61-4
42. Al Faraj S, Al Mutairi K. Дефіцит вітаміну D та хронічний біль у попереку в Саудівській Аравії. Хребет. 2003; 28: 177-9
43. Лотфі А, Абдель-Насер А.М., Хамді А та ін. Гіповітаміноз D у пацієнток із хронічними болями в попереку. Клін ревматол. 2007; 26: 1895-901
44. Cristofolini T, Draibe S, Sesso R. Оцінка факторів, пов’язаних із хронічним болем у попереку у хворих на гемодіалізі. Nephron Clin Pract. 2008; 108: C249-55
45. Poirier P, Brugières P, Liance M, et al. [Ішіас після повернення з Малі: випадок захворювання на шистосомальну мієлопатію]. Med Trop. 2009; 69: 295-7
46. Deng XL, Liu XY, Xu N. Порівняльне дослідження болю в попереку, неправильно діагностованого як спондилоартропатія. Клін ревматол. 2009; 28: 893-8
ілюстрація 1 Синтез при болях у спині.
Малюнок 2 Схематичний огляд локалізації болю та можливої причини згідно з Klingenberg et al.
Таблиця 1 Попереджувальні знаки ("червоні прапори") щодо ускладнених болів у спині.
Таблиця 2 Симптоми, які можуть свідчити про «позахребцеві» болі в спині.
1 Кафедра загальної медицини Геттінгенського університету
Стаття, що рецензується, подана: 1 листопада 2009 р., Прийнята: 9 листопада 2009 р