Екзокринний рак підшлункової залози, сподівається на кращий прогноз

Незважаючи на прогрес у ранньому виявленні та нові терапевтичні придбання, рак підшлункової залози залишається головною проблемою для онкологічного співтовариства із загальним виживання 1 рік приблизно 30% та невтішними 7% через 5 років. Основним визначальним елементом виживання залишається клінічна стадія, і те, як більшість з цих видів раку виявляється на просунутих стадіях, виживає.

Фактори ризику та діагностика

Рак підшлункової залози дуже часто важко діагностувати. І це тому, що немає спеціальних скринінгових тестів для полегшення ранньої діагностики у безсимптомних пацієнтів. Насправді, дуже часто відсутність симптомів виявляється у багатьох місцево-поширених або метастатичних ситуаціях. Виявлення захворювання на локалізованій стадії, при якій можлива хірургічна операція, призводить до 5-річного рівня виживання близько 27%. За наявності місцево поширеного захворювання, при якому хвороба поширилася на сусідні органи або регіональні лімфатичні вузли, рівень виживання становить 11%. При метастатичному раку прогноз похмурий з 1-річною виживаністю до 10% та 5-річною виживаністю менше 2%.

Більшість раків підшлункової залози є спорадичними (понад 90%), що означає, що генетичні мутації спричинені індивідуально випадково протягом життя, і немає ризику передачі цих генів нащадкам. Однак 10% ракових захворювань передаються у спадок, і в цьому випадку мова йде про сімейний рак підшлункової залози. В основному, якщо в родині є принаймні 2 члени родичів 1-го ступеня (батько-дитина, брати та сестри) з цією хворобою або принаймні 3 члени родини розвивають це захворювання, ми говоримо про такий синдром. Генетичне тестування рекомендується при будь-якому підозрі на такий синдром. Часто мутантними генами цього синдрому є BRCA1 і BRCA2, PALB2, CBKN2A, ATM, STK11, але також гени, часто асоційовані з синдромом Лінча (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 та EPCAM). Особи з мутацією цих генів мають підвищений ризик раку підшлункової залози та інших видів раку. Генетичне тестування постійно розвивається, і слід зазначити, що лише 10-20% сімей із сімейним синдромом раку підшлункової залози мають мутації, виявлені в результаті тестування, переважна більшість із них мають нормальні результати тестів.

Часто інкримінованими факторами ризику є куріння, ожиріння, систематичне вживання жирів та алкоголю, хронічний панкреатит, діабет. Не рідко нещодавно діагностований діабет є раннім симптомом раку підшлункової залози.

Існує також низка спадкових генетичних синдромів, що підвищують ризик розвитку раку підшлункової залози, таких як: спадковий панкреатит, синдром Пеутца-Єгерса, синдром раку підшлункової залози і спадкова злоякісна меланома, синдром Лінча або синдром раку молочної залози та яєчників.

Симптоми раку підшлункової залози

Взагалі, рак підшлункової залози - це підступне захворювання без конкретних симптомів, принаймні на початку страждань. Поступово різні симптоми зазвичай з’являються при запущеному захворюванні, серед яких:

жовтяниця (пожовтіння шкіри або склер),
темна сеча, свербіж,
біль у верхній частині живота або іррадійована в спину
болі в животі
модифікований стілець, як правило, діарея
втрата апетиту, незрозуміла втрата ваги, нудота, блювота

Клінічне обстеження може виявити жовтяницю або збільшення об’єму живота.

Гематологічні та біохімічні дослідження можуть бути в межах норми або можуть показати зміни в біохімії печінки, підвищений рівень білірубіну.

Серед пухлинних маркерів, які часто контролюють у разі підозри на рак підшлункової залози, CA19-9 часто модифікується. Однак підвищений СА19-9 не повинен бути єдиним обстеженням, яке передбачає діагноз раку.

Візуалізаційні дослідження, такі як УЗД черевної порожнини, високоефективні дослідження, такі як комп’ютерна томографія, обстеження PETCT або ядерно-магнітний резонанс, призводять до важливих сугестивних елементів для діагностики раку підшлункової залози.

Ретроградна ендоскопічна холангіографія (ERCP) - це процедура, що поєднує ендоскопію з жовчою або підшлунковою ін’єкцією індикатора, який показує наявність або відсутність стенозу на цьому рівні. Ця процедура може провести біопсію підшлункової залози або встановити стент на протока підшлункової залози часто стенозується неопазичним відростком, розташованим в голівці підшлункової залози.

Точним діагнозом є біоптичний діагноз, який отримують або шляхом аспіраційної пункції тонкою голкою, ендоскопічної або черезшкірної з наведенням КТ, або класичним або лапароскопічним хірургічним втручанням. Біопсія, яка використовує пухлинні тканини, є найбільш повноцінним варіантом діагностики з точки зору можливого генетичного або молекулярного аналізу.

Обрамлення та лікування

Наступним кроком є перехід на стадію хвороби, відповідно до якої буде прийнято оптимальне терапевтичне рішення. Найпоширенішим критерієм розриву зв'язку є працездатність. Залежно від цього критерію пухлини підшлункової залози бувають:

близько 10-15% раків підшлункової залози, в яких пухлини розташовані і не зачіпають артеріальну або венозну судинну систему в анатомічній області
прикордонний резектабельний, в цьому випадку перший хірургічний терапевтичний жест важкий або неможливий, тому хіміотерапія або попередня променева терапія застосовуються для зменшення пухлини та хірургічного втручання під час другого
локально розвинені, становлять 35-40% усіх раків підшлункової залози, повністю непрацездатні, основне лікування - онкологічне
45-50% усіх видів раку, при яких захворювання є наявністю інших органів, найчастіше ураженим органом є печінка

Варіанти терапії, а також рекомендації залежать від ряду факторів, включаючи тип і стадію захворювання, можливі побічні ефекти від проведених процедур, а також супутні захворювання та не в останню чергу уподобання пацієнта.

Хірургічне втручання залишається основним терапевтичним жестом при локалізованих пухлинах, що значно сприяє поліпшенню прогнозу захворювання. Хірургія пухлини підшлункової залози - це велика операція, яка націлена, окрім ураженої ділянки підшлункової залози, на частини шлунка, кишечника, жовчних проток або селезінки. Видалення підшлункової залози називається панкреатектомія. Залежно від ситуації, хірург застосовує тотальну або часткову панкреатектомію.

Зовнішня променева терапія, як правило, використовується в поєднанні з хіміотерапією при резектабельному прикордонному раку підшлункової залози з метою зменшення обсягу пухлини та перетворення її в резектабельну.

Хіміотерапія залишається основним варіантом лікування місцево запущених та метастатичних ракових захворювань, незважаючи на постійні зусилля щодо пошуку рішень у цільовій терапії, починаючи з молекулярного аналізу пухлини або імунодонології та незважаючи на підвищений рівень стійкості до звичайних терапевтичних схем. Хіміотерапія також є важливим варіантом резектабельного раку на додаток до хірургічного втручання.

Терапевтичні схеми різноманітні, в даний час найбільш переважною є потрійна цитостатична комбінація, яка має найкращий рівень відповіді. Застосування схем хіміотерапії завжди враховуватиме особливості кожного пацієнта, а також його варіанти.

Цільова терапія націлена на гени, білки або елементи перитуморального мікроклімату, що сприяють росту та метастазуванню раку. На жаль, незважаючи на початковий ентузіазм, результати цільової терапії при раку підшлункової залози невтішні. Основною цільовою терапією при метастатичному раку підшлункової залози є Ерлотиніб, а мішенню є рецептор епідермального фактора росту (EGFR), білок, який стає ненормальним та сприяє зростанню та метастазуванню цього раку.

Хоча імунодонологія досягла важливих успіхів, оскільки імунотерапія виявилася ефективною при декількох типах пухлин, особливо при раку легенів та меланомі, пухлини підшлункової залози залишаються одними з найбільш важких для лікування, ймовірно, через нечутливість до імунотерапії. Цьому можна пояснити це, значною мірою, відсутність імуногенності цих пухлин, а також специфічність перитуморального мікроклімату підшлункової залози, який рясніє фіброзом та блокує міграцію та дію на цьому рівні імунокомпетентних клітин. Останні дослідження намагаються поєднати імунотерапію з інгібіторами адгезинкінази, останні беруть участь у формуванні фіброзної тканини в багатьох станах, а не лише при раку, і попередні результати є багатообіцяючими. В даний час проводяться кілька досліджень з метою інгібування контрольно-пропускних пунктів exNivolumab, Pembrolizumab, Tremelimumab або Durvalumab з попередніми, недійсними, перспективними результатами.

Як і будь-який інший рак, рак підшлункової залози слід розглядати не як унітарне захворювання, а як асоціацію ракових захворювань. Попередній геномний аналіз виявив 32 гени, які часто експресуються в пухлинах підшлункової залози, і аналіз генної активності привів до думки про існування щонайменше 4 різних підтипів пухлини. Деякі мутації подібні до тих, що виявляються при раку товстої кишки або лейкемії, тоді як інші пухлини мають подібність до деяких видів раку легенів або сечового міхура. Інтегрований геномний аналіз, що означає аналіз як генетичного коду, так і структурних та варіаційних змін генів, може розкрити загадку генетичних змін, що призводять до раку підшлункової залози, що означатиме вибір правильного лікування для потрібного пацієнта в потрібний час.