Електрофізіологічне дослідження серця Медичні процедури

Електрофізіологічне дослідження - це малоінвазивна процедура як діагностичного, так і терапевтичного характеру, що відіграє важливу роль в оцінці та лікуванні порушень ритму.

Вивчення серця як електричного органу зачаровує світ медицини вже більше століття, але лише на початку 1970-х років відбулися перші електрофізіологічні процедури серця. Електрофізіологія пережила швидкий і важливий підйом, будучи сьогодні однією з найважливіших і динамічних підгалузей кардіології.

Потрібне обладнання

Оптимальний підбір інструментів має головне значення для електрофізіолога. Для картографування та стимуляції потрібні кілька катетерів, кілька каналів запису та програмований стимулятор. Більш складні дослідження вимагають спеціальних інструментів, саме тому доцільно мати приміщення, призначене для електрофізіологічних втручань, що містить усі ці інструменти. Крім того, існування повітряного фільтра має найважливіше значення в контексті, коли імплантуються кардіостимулятори та дефібрилятори. І останнє, але не менш важливе: адекватне рентгенографічне обладнання та захисні костюми для лікарів та допоміжного персоналу, а також дефібрилятор необхідні у тому контексті, коли багато пацієнтів можуть мати злоякісні аритмії.

Технологія

Електроди вводять відповідно до норм асептики та антисептики, використовуючи техніку Сельдінгера під рентгеноскопічним контролем та застосовуючи місцеву анестезію 1% ксиліном. Що стосується судинного підходу, що використовується для вставки зондів, то стегнову вену найчастіше проколюють для введення зондів правого передсердя (AD), Гіса та правого шлуночка (RV), тоді як зонд коронарних синусів можна вводити або через стегнову вену, або частіше через праву підключичну вену або праву внутрішню яремну вену.

Як правило, квадриполярні зонди використовуються для катетеризації AD і RD, так що два електроди можуть бути використані для виявлення і два для стимуляції, тоді як декаполярний зонд переважно використовується для каналізації коронарного синуса.

Квадриполярний катетер використовується для реєстрації гіксієвої електрограми, розміщеної на перегородковій частині трикуспідального клапана. Просування катетера вздовж перетинки перегородки викликає зменшення амплітуди електрограми передсердь, що супроводжується збільшенням амплітуди шлуночкової електрограми, і між ними може спостерігатися невеликий прогин появи «шипа», що відповідає дезіполяризації Гія.

Вимірювання основних інтервалів

Послідовність застосування подразників під час електрофізіологічного дослідження слідує певним протоколам стимуляції, що позначається загальним терміном запрограмованої стимуляції.

Стимуляція передсердь дозволяє вимірювати час відновлення синусового вузла, вимірювати антероградну точку Венкебаха, вимірювати рефрактерний період атріовентрикулярного вузла.
В основі вимірювання часу відновлення синусового вузла лежить явище «придушення надмірного приводу», що полягає у придушенні автоматичності кардіостимулятора (у цьому випадку синусового вузла) шляхом стимуляції з частотою, вищою від частоти власних розрядів. Стимуляція передсердь застосовується на різних частотах, що відповідають наступним циклам: 600 мс (100/хв), 500 мс (120/хв), 400 мс (140/хв), 333 мс (160/хв) і вимірюється загальний час відновлення синусового вузла ( TTRNS) для кожного циклу стимуляції, як інтервал часу від останнього стимулу, застосованого до першого спонтанного удару синуса. Нормальне значення TTRNS нижче 1500 мс. TTRNS змінюється в залежності від частоти серцевих скорочень, тому необхідно виміряти виправлений час відновлення синусового вузла (TCRNS), віднімаючи базовий синусовий цикл (CSB), виміряний до стимуляції (TTRNS-CSB = TCRNS). Нормальне значення TCRNS нижче 550 мс.

Фізіологічний декрементальний характер атріовентрикулярної вузлової провідності, який виникає із збільшенням частоти стимуляції передсердь, що характеризується прогресивним подовженням атріовентрикулярної вузлової провідності, називається поведінкою Венкебаха.
Точка Венкебаха представляє цикл, виражений у мілісекундах, що відповідає частоті стимуляції, з якої спостерігається поява атріовентрикулярного блоку II ступеня Mobitz 1. Він може бути виміряний як антероградно шляхом стимуляції передсердь, так і ретроградно шляхом стимуляції шлуночків.

Передсердно-шлуночковий вузол являє собою фізіологічний шлях, що з'єднує передсердя і шлуночки. Для оцінки атріовентрикулярної провідності використовується протокол стимуляції передсердь екстрастимом.
Рефрактерний період передсердно-шлуночкового вузла (PRNAV) визначається як найдовший інтервал зв’язку передсердної екстрастимули, який не викликає шлуночкової відповіді. PRNAV зазвичай вимірюють на двох 600 мс та 400 мс стимуляційних циклів відповідно. Якщо присутня шлуночково-передсердна провідність, можна також виміряти ретроградний PRNAV. Стимуляція передсердь екстрастимом, що супроводжується фіксованою атріовентрикулярною провідністю (а не декрементальною, як зазвичай), характеризує атріовентрикулярну провідність через додатковий пучок. Рефрактерний період пучка аксесуарів визначається як найдовший інтервал зв’язку екстрастимулу передсердя, який не виробляє допоміжної деполяризації шлуночків, що супроводжується зникненням попереднього збудження шлуночків на поверхневих відведеннях та появою фізіологічної декрементальної вузлової провідності. Чим коротший рефрактерний період пучка аксесуарів, тим вищі частоти шлуночків можуть бути сформовані з ризиком фібриляції шлуночків та раптової серцевої смерті.

Основний протокол електрофізіологічних досліджень може включати:

вимірювання основних інтервалів (PA, AH, HV, QRS, QT)
визначення часу відновлення синусового вузла при різних подразниках
поступова стимуляція передсердь до точки Венкебаха
поступова шлуночкова стимуляція до точки Венкебаха
тестування подразника передсердь

показання

дослідження синкопів невідомої етіології
оцінка ризику аритмій та раптової серцевої смерті при інфаркті міокарда, кардіоміопатіях, синдромах передзбудження
вивчення відомих аритмій для виявлення механізму продукування та вибору терапевтичної поведінки
встановлення параметрів кардіостимуляції у носіїв кардіостимулятора

ризики

Електрофізіологічне дослідження, як правило, є безпечною процедурою, оскільки ризики відносно низькі та рідкісні. Найчастіше пункція може ускладнюватися місцевою гематомою, яка зазвичай розсмоктується сама. Основні ускладнення можуть виникати лише у виняткових випадках і включають кровотечі, перфорацію серця з тампонадою, легеневу емболію, важкі аритмії, місцеві або системні інфекції, пневмоторакс, гіпотонію, гострий інфаркт міокарда. Підхід лівого серця призводить до додаткових ускладнень, таких як інсульт, системна емболія та протамінові реакції, що використовуються для зменшення ефекту гепарину.