Електронні журнали Thieme - ортопедія та травматологічна хірургія оновлений реферат
Історія публікацій
Дата публікації:
21 вересня 2018 року (онлайн)
Перипротетична інфекція (ІПП)
Епідеміологія
У Німеччині щороку роблять близько 390 000 ендопротезуючих операцій на колінних та тазостегнових суглобах [3]. Ендопротезування заміни плечового суглоба проводиться приблизно в 3000 разів на рік у Німеччині. Точні цифри щодо ендопротезування суглобів суглобів ліктьових і гомілковостопних суглобів відсутні. Бактеріальна колонізація імплантату відбувається в 1–2% усіх первинних імплантацій [1]. Частота ревізійної операції значно вища. Через триваючу високу частоту ендопротезних втручань із більшим терміном експлуатації протезів, слід очікувати збільшення частоти ІПП.
Патофізіологія
Багато патогенних мікроорганізмів виробляють біоплівку на поверхні імплантатів, яка захищає їх від власних захисних сил організму та вводиться антибіотиків і вкрай ускладнює лікування [8]. ІПП є серйозним ускладненням після проведення ендопротезування суглобової заміни. Пацієнти ослаблені інфекцією, іноді страждають від болю, знерухомлені та необхідні втручання є стресом. Відносна 5-річна виживаність ІПП у тазостегновому суглобі дана як 74% [10].
класифікація
Розрізняють різні форми ІЦВ. Цукаяма та ін. розрізнити ранні та пізні інфекції, при яких зараження відбувається під час первинної імплантації, від ІПП, що отримані гематогенним шляхом [9]:
У разі ранніх інфекцій клінічні та лабораторно-хімічні ознаки інфекції розвиваються протягом перших чотирьох тижнів після первинної імплантації ендопротеза. Пізня інфекція присутня, якщо інфекція проявляється лише після перших чотирьох тижнів. Як при ранніх, так і при пізніх інфекціях причиною вважається щеплення мікробів під час первинної імплантації.
Від цього слід відрізняти гематогенний ІЦП. Це доступно, якщо протез був імплантований більше двох років тому. При гематогенному ІПП колонізація протеза бактеріємією в контексті z. B. Можливе лікування зубів, колопроктологічні втручання або загальні інфекції. Тому всебічна історія хвороби має важливе значення.
Бактеріальна колонізація протеза може бути викликана різними патогенами. Залежно від виду збудника та імунної системи пацієнта може статися так звана інфекція високого ступеня з яскраво вираженим клінічним виглядом. При низькосортних інфекціях пацієнти скаржаться на неспецифічні симптоми. Зовнішні ознаки інфекції у цих пацієнтів можуть повністю відсутні.
діагностика
анамнез
Ретельний огляд історії хвороби - це перший і найважливіший будівельний матеріал у діагностиці ІПП, який слід починати із загального анамнезу. Далі слідують ліки та вегетативний анамнез. Це дозволяє виявити окремі фактори ризику для ІЦВ.
У випадку ранньої інфекції, яку зазвичай легко діагностувати клінічно, основна увага приділяється не лише загальній історії хвороби, але і конкретній періопераційній історії попередніх втручань. Оскільки діагностика інфекцій на пізніх стадіях може бути складною, на додаток до загального анамнезу необхідно брати вегетативний анамнез. Часто трапляються інфекції низького ступеня, які можуть мати симптоми В з нічним болем або гарячковими фазами, що існують місяцями.
Якщо присутній гематогенний ІПП, важливо визначити ініціюючу подію інфекції. Слід запитати, чи не було загальних інфекцій протягом останніх кількох тижнів, чи не передували їм інші операції. Зокрема, втручання на колонізованих мікробами ділянках тіла (рот, кишечник, носоглотка) становлять ризик.
Перегляд не повинен проводитись без знання старих звітів про операції та точної моделі протеза. Відсутні інструменти слід закуповувати до операції.
Загальна історія хвороби
Довідка про фактори ризику: куріння, алкоголь, діабет, імунодепресивна терапія (наприклад, ревматизм), захворювання споживачів, нещодавно проведені операції в колонізованих мікробами регіонах (кишечник, ротова порожнина, носоглотка).
Втрата ваги, лихоманка, нічне потовиділення, втрата апетиту, порушення сну.
Коли був імплантований протез?
Чи проводились інші операції на суглобі до імплантації протеза?
Яким був післяопераційний перебіг (тривала реабілітація, стійкий випіт та біль)?
Чи проводились інші втручання в рамках імплантації ендопротеза (полоскання, проколи)?
Чи вже були змінені компоненти первинного імплантованого протеза?
Яка модель протеза імплантована (паспорт імплантату)?
Клінічне обстеження
Під час клінічного обстеження сусідні суглоби також повинні пройти функціональний тест. Ураження шкіри як можливі точки входу повинні бути задокументовані. У разі раннього зараження або гематогенної інфекції може спостерігатися лихоманка. Часто присутня патогномонічна місцева знахідка. Зазвичай виникає біль при русі суглобом через супутній випіт. Часто спостерігається значне місцеве почервоніння шкіри та ущільнення підшкірної клітковини, що може призвести до утворення свищів в хірургічному рубці як locus minoris resistentiae.
Якщо немає шкірного свища з хронічним ІПП, місцеві знахідки зазвичай не вражають. Розтягнення зв’язки або поштовхи можуть свідчити про послаблення протеза. Однак місцеві ознаки запалення також можуть бути повністю відсутніми.
На додаток до фотодокументації старих рубців слід реєструвати пульс та неврологічний статус.
Діагностика
Документація рубців, функціональний тест суглоба (ПЗУ), стан пульсу, рефлекторний стан, чутливість, м’язовий мінус, хода, ураження шкіри.
Лабораторна діагностика
Для підтвердження підозри на ІПП необхідний аналіз крові. Оскільки залізодефіцитна анемія часто присутня при хронічному запаленні, це може траплятися і при пізніх стадіях інфекції. Лейкоцитоз може бути при ранніх перипротезних інфекціях та гематогенних ІПП. Однак він може бути відсутнім при хронічному ІЦП.
С-реактивний білок (СРБ) як білок гострої фази вказує на запалення, але, як і всі лабораторні параметри, що реєструються, є неспецифічним. Тому вирішальним є не абсолютна величина CRP, а швидше її курс. При первинній імплантації протеза хірургічна травма завжди призводить до тимчасового збільшення СРБ, який, однак, повинен повільно нормалізуватися протягом процедури. Якщо значення CRP вже знизилося через кілька днів після первинної імплантації, слід проявляти обережність у разі подальшого збільшення.
Якщо сепсис виникає під час гострого ІПП, це можна кількісно визначити, визначивши прокальцитонін.
На додаток до цих лабораторних показників, важливих для діагностики ІПП, слід також перевіряти згортання крові, роботу нирок та печінки та електролітів.
Лабораторна діагностика
Аналіз крові: гемоглобін з індексами еритроцитів, лейкоцити, тромбоцити
Клінічна хімія: СРБ, функція печінки та нирок із параметрами утримання, електроліти
Коагуляція: INR/Швидкий; Печера: зазвичай не має значного впливу на нові пероральні антикоагулянти
Визначення групи крові, забезпечення концентратами еритроцитів
Візуалізація
Сонографія. Ультразвукове дослідження використовується для виявлення випоту та відповідних післяопераційних гематом. Він має високу чутливість, але є неспецифічним.
Рентгенологічне дослідження. Положення імплантатів можна оцінити за допомогою рентгенологічного дослідження відповідного суглоба. Крім того, ознаки розпушення та остеолізу можуть проявлятися при хронічних ІПП. У випадку хронічних ІЦП порівняння з попередніми рентгенівськими променями є особливо цікавим. Рентгенологічні ознаки розхитування імплантатів наведені у практичній практиці.
Рентгенологічні дані про перипротетичну інфекцію ([Рис. 1]):
Міграція імплантанта (наприклад, спікання стебла)
Комп'ютерна томографія. Він підходить на додаток до рентгенологічного дослідження для детальної оцінки кісткових структур. Це особливо важливо при оцінці фону розетки при перипротезних інфекціях кульшового суглоба. З його допомогою можна проаналізувати, чи можуть бути необхідні спеціальні імплантати для реімплантації після зняття інфекції. Однак звичайної рентгенівської діагностики достатньо для первинної діагностики.
Сцинтиграфія скелета. Це може підтверджувати ознаки низькоякісної інфекції або хронічного розпушення, але не дозволяючи диференціювати. Їй також не місце в первинній діагностиці ранньої інфекції, але вона може підтримати діагностику хронічної інфекції. У перший рік після імплантації первинного протеза його не слід застосовувати в цей період через те, що він не може бути оцінений або має значення [5].
Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Навряд чи використовується для діагностики перипротезних інфекцій. Оскільки ендопротези переважно виготовлені з металу, під час дослідження МРТ виникає багато артефактів. Навіть МРТ зі зниженим артефактом не дає надійної інформації про генез накопичення рідини під імплантатом. Магнітно-резонансна томографія при введенні контрастної речовини може, однак, надати інформацію про можливий рецидив інфекції після пояснення ендопротезування та врегулювання інфекції.
Вилучення матеріалу (мікробіологія/гістологія)
Мікробіологічне дослідження є визначальним для діагностики та терапії. Матеріал можна отримати через прокол суглоба. Щоб уникнути проникнення мікробів через шкіру, слід зробити колотий розріз, за допомогою якого фактична пункційна канюля просувається в суглоб. Попередня місцева анестезія не повинна проводитися внутрішньосуглобово, а строго підшкірно, оскільки місцеві анестетики мають бактерицидні властивості, що ускладнює виявлення мікробів. Якщо можна отримати достатню кількість аспірату, під час пункції слід також визначити кількість клітин. Понад 2700 пункцій лейкоцитів/мкл або частка гранулоцитів понад 65% роблять інфекцію дуже ймовірною [6].
Якщо потрібна ревізійна операція, зразки тканин слід брати інтраопераційно для мікробіологічного дослідження. На додаток до мікробіологічного дослідження, ці зразки тканин також слід обробляти гістологічно. Це дозволяє розрізнити різні форми розхитування протезів: важливо розрізняти розхитування протезу, спричинене зносом (тип I), та інфекційне розпушення (тип II). На додаток до цих двох форм, комбінація двох згаданих може також бути присутньою гістологічно (тип III). Генезис колагенового типу байдужості (тип IV) не викликається стиранням і не є інфекційним [4].
терапія
Терапія ІПП базується на двох опорах. Окрім хірургічної реабілітації, обов’язковою є ад’ювантна антибіотикотерапія. З іншого боку, лише антибіотикотерапія не зможе контролювати ІЦП.
Хірургічна терапія
Лікування ІЦП - це рішення від конкретного випадку. Незважаючи на те, що до терапії ранніх та пізніх інфекцій застосовуються різні рекомендації, фізична структура пацієнта, відповідність та їх функціональні вимоги повинні бути включені в концепцію.
Якщо ІПП є ранньою інфекцією або пізньою гематогенною інфекцією правильно імплантованого протеза, слід зробити спробу зберегти імплантат. Місцевий перегляд із зміною мобільних компонентів імплантатів (інкрустація, головка), ретельне хірургічне оброблення, полоскання та, при необхідності, введення носіїв антибіотиків (наприклад, ланцюгів антибіотиків або речовин-носіїв, що містять антибіотики) використовується для лікування інфекції.
Якщо після операції з збереження ендопротезування інфекція не заспокоюється, рекомендується експлантація протеза. Рекомендації щодо реімплантації протеза не є однорідними. За одномоментної заміни протеза за певних умов (відомий мікроб з адекватною чутливістю до антибіотиків, хорошим станом м’яких тканин і кістковими руслами, жодних попередніх операцій ревізії) заражений протез експлантується та повторно імплантується за одну операцію. У випадку багаторазових заміщень, які зустрічаються набагато частіше, першим кроком є видалення ендопротеза без заміни (ситуація Гірдстоуна) або його заміщення суглобовим або несуглобовим, вивільняючим антибіотики замінником кісткового цементу (у рідкісних випадках проміжними ендопротезами) і, на другому етапі, якщо немає клінічної або параклінічної інфекції Проведено пересадку ендопротезування.
Якщо є пізня інфекція, можна припустити, що протез покритий зрілою біоплівкою, що надзвичайно ускладнює антибіотикотерапію. Тому протез слід видаляти безпосередньо у разі пізньої інфекції. Тимчасова імплантація заповнювачів може стабілізувати кінцівку для позиціонування пацієнта.
Однак часто при лікуванні доводиться йти на компроміси в силу індивідуальних потреб або стану пацієнта. Це означає, що не можна очікувати, що мультиморбідні пацієнти пройдуть багаторазові ревізійні операції. У цих випадках метою є не очищення інфекції. Завдяки паліативним заходам, таким як створення постійної фістули або постійної дренажної вставки, можна виділити виділення та зменшити ризик септичного затоплення. Як альтернатива або додатково, якщо присутній мікроб, чутливий до пероральних антибіотиків, довготривалі антибіотики слід розглядати як концепцію супресивної терапії.
Передопераційний контрольний список
Чи існують анамнестичні ризики (антикоагуляція, алергія на антибіотики)?
Контроль м’яких тканин і загальний стан
Документація периферичного кровотоку, моторики та чутливості, при необхідності неврологічна оцінка
Є адекватна візуалізація?
Контроль лабораторних результатів та забезпечення концентратів еритроцитів
Позначте уражену сторону
Відбувається всебічне роз’яснення?
Хірургічна освіта
Процедура та обсяг процедури (наприклад, видалення імплантату) відповідно до інтраопераційних висновків
Стабілізація за допомогою інших процедур (розпір для кісткового цементу, зовнішній фіксатор, шини)
видалення хворої тканини (включаючи кістки, м’язи та сухожилля) через шари
Відкладення носіїв антибіотиків
Покриття дефектів шкіри за допомогою вакуумної оклюзії або штучної шкіри
Сепсис у разі потрапляння бактерій у кров під час операції
При надходженні протеза: вивихи внаслідок ослаблення м’яких тканин
Подальші операції до втрати кінцівки у разі неконтрольованих інфекцій
Прогресування та поширення інфекції
Антибіотикотерапія
Метою антибіотикотерапії є усунення мікробів. Перш ніж починати, важливо отримати відповідний матеріал, щоб мати можливість проводити певну антибіотикотерапію пізніше. Таким чином, при підозрі на перипротетичну інфекцію рання антибіотикотерапія має сенс лише у виняткових ситуаціях (наприклад, сепсис).
Оскільки дотепер не створено жодних доказових настанов щодо антибіотикотерапії ІПП, на цьому етапі буде пояснено лише основи. Після отримання відповідного матеріалу шляхом пункції суглоба або, ще краще, інтраопераційного видалення тканини, спочатку можна розпочати розраховану антибіотикотерапію. Розрахована антибіотикотерапія повинна мати широкий профіль дії. Це продовжується до отримання мікробіологічних висновків, а потім може бути адаптоване відповідно до стійкості.
При специфічній антибіотикотерапії також розрізняють ситуацію збереження протеза в контексті ранньої інфекції та видалення протеза.
Якщо намагаються протезувати протез як частину ранньої інфекції, подвійну антибіотикотерапію, доповнену рифампіцином, слід проводити у присутності патогенних мікроорганізмів, чутливих до рифампіцину. Рифампіцину відводиться особлива роль у проникненні біоплівки. Однак через високий розвиток резистентності його слід застосовувати лише в поєднанні з іншим антибіотиком і лише в сухих умовах рани (для запобігання ретроградному проникненню мікробів шкіри з подальшим ризиком розвитку резистентності до рифампіцину) [7]. Якщо під час останньої операції було виявлено колонізацію бактерій, антибіотикотерапію слід вводити внутрішньовенно протягом двох тижнів і перорально ще принаймні ще чотири тижні.
Післяопераційні заходи/подальше лікування
Післяопераційно місцеві дані слід перевіряти щодня, регулярно перевіряти функції нирок та печінки та проводити аналіз крові. Після отримання мікробіологічних висновків терапію антибіотиками слід продовжувати відповідно до антибіограми.
У випадку операцій із збереження протезів, як правило, все ще можна виконувати підшипник із повною вагою. Після демонтажу протеза дозволене навантаження має бути адаптоване до окремих знахідок. Однак для профілактики тромбозу слід спрямовувати на часткове опромінення.
Побічні захворювання, спричинені нерухомістю (пневмонія, пролежні), слід запобігати за допомогою фізіотерапії, дихальних вправ та адекватних засобів.