Емоційні розлади в сімейній медицині або приховане обличчя страждань - Revue Médicale
резюме
У первинній медицині часті емоційні розлади (депресія, тривожність, соматизація), які часто пов’язані з фізичними скаргами та психосоціальними стресорами. Тому вони мають дуже специфічну презентацію, крім того, важливе перекриття між різними емоційними розладами. Таким чином, їх визнання часом буває важким, але важливим для швидкої організації допомоги та обмеження витрат на охорону здоров'я. Існують конкретні та перевірені засоби скринінгу, які використовувались у дослідженні, проведеному IUMG у співпраці з PMU.
Вступ
Психіатричні проблеми часто зустрічаються в медицині первинної медичної допомоги (ПРМ) (20% консультацій 1) і часто є серйозними розладами, що зачіпають думки, почуття та здатність ефективно функціонувати у повсякденному житті. Виявлення таких розладів може зменшити страждання, поліпшити прогноз та зменшити прямі та непрямі витрати на охорону здоров'я. 2 "Емоційні розлади" (ЕМ) - соматизації та розлади настрою (депресія, тривожність, змішані) - найпоширеніші психічні проблеми при ПМР. Незважаючи на таку частоту, за даними деяких авторів, практикуючими лікарями визначається лише кожен другий випадок. 3 Однак сумнівно, чи відповідають інструменти та знання психіатрів потребам сімейної медицини і чи розвиваються пацієнти інакше, якщо про них піклується фахівець або MPR. Конкретна презентація емоційних розладів у ЛПМ добре описана, і необхідність адаптації майбутніх посібників з діагностики (DSM-V, CIM-11) підкреслюється декількома авторами. 4.5
У 2004 році Інститут загальної медицини Університету Лозани (IUMG) провів дослідження емоційних розладів у співпраці з практиками та Поліклінікою Університету Лозани (PMU). Це дослідження SODA (соматизація, депресія, тривога).
Тут ми описуємо знання світової літератури та практику емоційних розладів, пов'язуючи їх з деякими результатами дослідження, з метою вдосконалення інструментів MPR.
Огляд емоційних розладів у медицині первинної медичної допомоги
Майже половина консультацій у ЛНР мотивована фізичною скаргою - з них третина залишається незрозумілою з медичної точки зору. 6,7 Дослідження показали сильний зв'язок між незрозумілими фізичними симптомами та емоційними розладами. Деякі автори задавались питанням, чи не відповідають емоційні розлади одному синдрому з більш-менш вираженими симптомами відповідно до різних діагнозів. 4
При депресії дві третини пацієнтів мають соматичні симптоми. У DSM-IV (таблиця 1) ми знаходимо три фізичні симптоми, часті та не дуже специфічні, серед дев'яти пунктів депресії: втома, розлади сну та розлади харчування.
Основний депресивний епізод згідно з DSM-IV
Діагноз "соматизація" - це напрочуд складний діагноз, що об'єднує різні різнорідні сутності. Кількість фізичних скарг з органічною причиною або без неї збільшує ймовірність соматоформного розладу.
Згідно з Prime-MD, ми говоримо про соматоформний розлад, якщо пацієнт має фізичні симптоми L 6 (зі списку п’ятнадцяти симптомів), і це незалежно від наявності органічної причини.
У дослідженні SODA ми обрали критерії для визначення "мультисоматоформного розладу", що вимагає наявності принаймні трьох фізичних симптомів без видимої органічної причини та особистої історії хронічних соматоформних симптомів.
Соматизації - це фізичне вираження справжніх страждань, не виражених будь-яким іншим способом, і в жодному разі це не «уявна» річ. Це ніби у пацієнта немає можливості менталізувати свій емоційний досвід навіть несвідомо, і все переживається і виражається через сому. Отже, це страждання сприйматиметься і пацієнтом, і лікарем по-різному, що може стати джерелом взаєморозуміння та зробити турботу та стосунки делікатними. Тому вкрай важливо враховувати пацієнта в цілому.
Крім того, важливо, щоб MPR залишався уважним до супутніх захворювань (звикання, ризикована поведінка, екстрасоматичне вираження), оскільки це часто є однією з форм прояву емоційних розладів.
Поширеність
Протягом свого життя 5-10% чоловіків будуть відчувати депресію порівняно з 10-25% жінок. Європейські дослідження описують 4% основних депресій серед загальної популяції, а в ЛРМ її поширеність коливається між 5-14%. 3.8-12 За даними ВООЗ, депресія є четвертою провідною причиною інвалідності у світі і буде другою у 2020 році !
У США тривога зачіпає 25% людей 13 (поширеність упродовж життя). Понад 75% пацієнтів з депресією також страждають від тривоги. У PRM найчастішим діагнозом є "анксіодепресивний стан", 14 діагноз насправді не існує в DSM-IV, але, схоже, описує справжню клінічну сутність.
Скринінг та діагностика
Емоційні розлади - це серйозні діагнози з поганим прогнозом (ризик самогубства, рання смертність 15) і є дорогими в людському відношенні та економічно. Тому важливо визнати їх і взяти на себе відповідальність на ще ранніх стадіях.
Скринінг та діагностика викликають кілька труднощів:
• Одна і та ж фізична скарга може бути вторинною для емоційних, органічних або змішаних проблем. MPR повинен провести відповідний диференціальний діагноз, націлити на дослідження, не нехтуючи жодною гіпотезою. Диференціальний діагноз між органічною причиною та психіатричною причиною вимагає багато клінічного сенсу та особливо часу.
• Пацієнт дуже часто висуває фізичну скаргу на перший план і може мати величезні труднощі в розумінні зв'язку між емоційним та фізичним переживаннями.
• Емоційні порушення при ПМР, як і інші діагнози, часто спостерігаються на ранніх стадіях і пов'язані або маскуються іншими проблемами. Вони можуть прогресувати як до важких стадій, так і вирішуватися спонтанно.
• Занадто багато досліджень на соматичному рівні може породити добре відоме замкнене коло: скарги, розслідування, негативні обстеження, полегшення для лікаря, але розчарування для пацієнта, який не розуміє, хто відмовляється уявляти, що це "відбувається в його керівник. »І загострення скарг. Навпаки, не розслідування ризиків нехтування органічною причиною.
• Діагноз емоційних розладів все ще занадто часто є діагнозом виключення, що ускладнює прийнятність для пацієнта, з яким ми повинні побудувати діагноз, а не просто виключити його.
Однак скринінгу сприяють інші моменти:
• Практикуючий за своїм становищем часто дуже довго знає свого пацієнта, він добре знає його історію, його оточення та можливі стресові психосоціальні фактори.
• Часто ситуація не вимагає екстреного втручання, тому лікар завжди має можливість ще раз побачити пацієнта та обстежити його пізніше.
• Між лікарем та його пацієнтом існують унікальні довірчі відносини - через їх реляційну історію, вільно обрану пацієнтом - і дозволяють підтримувати та лікувати людину.
• Практикуючий звик брати на себе відповідальність за хронічні захворювання, він знає і визнає, що підтримка та полегшення можуть бути настільки ж важливими, як і зцілення, часто неможливе в цих ситуаціях.
• Розроблені форматовані засоби скринінгу як для депресії (табл. 2), так і для соматизації (табл. 3). Ці питання легко вписуються в діалог під час консультації. Вони були перевірені та використані в дослідженні SODA. 16-18
Дослідження соди
Дослідження SODA було проведено 21 франкомовним практикуючим та трьома помічниками лікарів з ГУП. Було включено 917 дорослих людей L 18 років, рандомізованих за попередньо встановленим списком, які спонтанно скаржились щонайменше на один фізичний симптом. Були виключені надзвичайні ситуації, що рятували життя, телефонні консультації та пацієнти, які не володіли французькою мовою.
Під час первинної консультації MPR задав шість скринінгових запитань: чотири на соматоформні розлади та два на депресію: “За останній місяць чи часто ви відчували сум, депресію (е), відчай? та "Протягом останнього місяця ви відчували брак інтересу та задоволення до більшості видів діяльності, які вам зазвичай подобаються?" (Таблиці 2 і 3). 16.18.19
Скринінг двох проти трьох питань на депресивний розлад16,17