Емпієма жовчного міхура
Гострий холецистит при наявності вмісту жовчі з бактеріями може прогресувати до гнійні інфекції, в якому жовчний міхур заповнюється гнійний матеріал - умова називається везикулярна емпієма. Частота везикулярної емпієми, пов'язаної з гострим холециститом, становить 5-15%.
Швидкість трансформації процедур лапароскопічної холецистектомії у відкриту хірургію значно вища у пацієнтів з емпіємою жовчного міхура. Частота післяінтервенційних ускладнень при емпіємі становить 10-20% і включає: інфекція хірургічної рани, підпечінковий абсцес, закупорка кістозних проток, травма суглобової жовчної протоки і септичні ускладнення що веде до недостатність гостра ниркова недостатність та/або дихальна недостатність пов'язані сепсис.
Клінічна картина пацієнта з емпіємою жовчного міхура подібна до картини гострого холециститу. По мірі прогресування захворювання воно починає сильний біль, лихоманка, озноб. Пацієнти з діабетом з ослабленим імунітетом мають мало симптомів.
Негайна декомпресія є стандартом при емпіємі жовчного міхура. Для гемодинамічно нестабільних пацієнтів або яким операція протипоказана через важкі супутні захворювання, трансгепатичний дренаж під рентгенологічним керівництвом воно може зцілитись або складатися з миттєвого варіанту.
Раннє введення в еволюцію емпієми антибіотикотерапії, особливо ампіцилін або цефалоспорин другого покоління призводить до позитивних результатів. Спектр антибіотиків змінюється внаслідок результатів бактеріального посіву та стійкості бактерій.
Патогенез та причини
Жовчний міхур зберігає і концентрує жовч. На витікання жовчі через жовчні протоки впливають певні фактори, серед яких: печінковий секреторний тиск, тон сфінктера Одді, швидкість всмоктування жовчної рідини та скорочення жовчного міхура.
Анатомічно жовчний міхур - це грушоподібний м’язово-ембранозний орган, розташований у жовчному міхурі на нижній стороні печінки.
Гострий холецистит - це гостре запалення жовчного міхура, найчастіше викликане закупоркою жовчних проток, з гострим запаленням стінки жовчного міхура. Найпоширенішою причиною непрохідності є жовчнокам’яна хвороба.
Мікроорганізми виявляються в 80% жовчнокам’яної хвороби. Escherichia coli - головний виявлений організм, до інших належать грамнегативні коки, ентерококи та деякі анаероби.
У забрудненому бактеріями жовчному міхурі застій і виражене запалення, пов’язане з гострим холециститом, заповнюють просвіт жовчного міхура ексудативним матеріалом і гноєм. Цей процес також може бути пов'язаний з акалькульозним холециститом та везикулярною карциномою. Залишений без лікування загальний сепсис встановлюється з прогресуванням везикулярної гангрени, мікроперфорації, макроперфорації та холецистодуоденальної нориці.
Емпієма сечового міхура може розвинутися як ускладнення гострого холециститу. При гострому холециститі жовчний міхур розтягується в результаті скупчення запальних клітин, каменів і жовчі. Жовч заражається в міру прогресування застою. У 85% пацієнтів кістозна протока знешкоджена і запалення стихає. Якщо кістозна протока залишається закупореною, запалення переростає в емпієму, перфорацію та перитоніт.
Серед пацієнтів із високим ризиком розвитку холециститу - діабетики, люди з ожирінням з гемоглобінопатією та імунодепресанти.
причини
Найбільш поширеною етіологією емпієми жовчного міхура є невирішений гострий холецистит жовчного міхура за наявності інфікованої жовчі.
Найчастіше виділеними організмами є кишкова паличка, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis та анаероби, включаючи: Bacteroides та Clostridia species.
Гнійне запалення наповнює жовчний міхур гнійним сміттям. Вільна або локалізована перфорація виникає, якщо не встановлено дренаж або не проведена резекція міхура. Генералізований сепсис часто супроводжує еволюцію інфекції.
Подібний механізм пов'язаний з акалькулотичним холециститом.
Ознаки та симптоми
Клінічна картина пацієнта з емпіємою подібна до картини гострого холециститу. По мірі прогресування захворювання воно починає з’являтися сильний біль в правому підребер'ї, лихоманка понад 39 градусів Цельсія і озноб. Біль може відчуватися в правому підребер'ї або навіть в епігастральній ділянці. Опромінення може бути в праве плече і міжлопаткове. Приблизно 70% пацієнтів мали подібний досвід болю в минулому, який зникав спонтанно.
Анорексія, нудота і блювота часто зустрічаються.
Пальпація підреберної області печінки викликає спазм м’язів. Під час глибокого вдиху відчутна печінкова відчутна чутливість у точці МакБерні посилюється та спричиняє зупинку вдиху.
У 35% пацієнтів можна пальпувати розслаблений жовчний міхур.
Приблизно 20% пацієнтів жовтяниця помірна внаслідок набряку печінки, набряку жовчних проток або наявності каменів у магістральних жовчних протоках.
Пацієнтів з ранньою емпіємою жовчного міхура неможливо діагностувати і часто диференціювати від хворих на гострий холецистит. Вони можуть мати лихоманку, стабільний кров’яний тиск та легку тахікардію. Якщо настала вільна або локалізована перфорація емпієми та/або загальний сепсис, лихоманка, озноб та сплутаність свідомості пов’язані з гіпотонією та важкою тахікардією.
Діагностичний
Лабораторні дослідження:
- гемолейкограма зі стійким і наростаючим лейкоцитозом, понад 15000/мл, з відхиленням вліво, особливо це не стосується антибіотикотерапії
- модифіковані тести функції печінки
- час протромбіну та часткового тромбопластину
- Для визначення бактеріємії або сепсису, їх етіології та сприйнятливості бактерій до антибіотиків потрібні кілька посівів крові.
Візуалізація.
УЗД жовчний міхур показаний при передбачуваній емпіємі. Розкритий збільшений жовчний міхур виявляється, розслаблений і пов’язаний з накопиченням небезпечної рідини. Ознаки, що свідчать про триваючий запальний процес. Хоча це сугестивний тест, він не може диференціювати емпієму від гострого холециститу.
Комп’ютерна томографія є візуалізаційним дослідженням, яке найчастіше виявляє ускладнення гострого холециститу.
При гістологічному дослідженні виявляється пухирець, повний гнійного детриту, з камінням або без нього, а також гостре нагноєння везикулярної стінки з ділянками гангрени та перфорації або без них.
Диференціальна діагностика викликається наступними станами: літіазний холецистит, акалькульозний холецистит, жовчнокам’яна хвороба, гострий панкреатит, холангіт, хронічний холецистит, перфорація виразкової хвороби, гострий гепатит та перигепатит.
Лікування
терапія внутрішньовенний антибіотик асоціюється з терміновою декомпресією та/або резекцією жовчного міхура.
Антибіотикотерапія.
Вибір антибіотика ґрунтується на передбачуваному збуднику. Якщо ампіцилін або цефалоспорин другого покоління вводити на початку перебігу інфекції, результати операції значно покращаться.
У більш важких, запущених випадках, пов’язаних з перфорацією та/або загальним сепсисом, найкращим варіантом є потрійна терапія антибіотиками, яка включає аміноглікозиди, як правило, гентаміцин, ампіцилін або цефалоспорин та метронідазол, для покриття анаеробного спектру.
Спектр застосовуваних антибіотиків модифікується чутливістю мікроорганізмів, досліджених за допомогою посіву крові та супутніми захворюваннями пацієнта.
Хірургічна терапія.
Термінова декомпресія є метою терапії емпієми жовчного міхура. У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою або тих, у кого хірургічне втручання не рекомендується через супутні супутні захворювання, рентгенологічне дренування жовчного міхура може бути тимчасовим або постійним варіантом резерву.
Хірургічна декомпресія та резекція ураженого жовчного міхура є стандартним критерієм терапії. Емпієма без гангрени може бути вирішена лапароскопічно. Початкову декомпресію можна зробити під рентгенологією, безпосередньо перед початком хірургічної процедури або інтраопераційно, за допомогою лапароскопічного дренування голки, що дозволяє легше маніпулювати пухирцем у холецистектомічній частині процедури.
Перетворення лапароскопії у відкриту хірургію та рівень ускладнень цієї процедури можуть бути значними.
Лапароскопічна субтотальна холецистектомія показана лише виявлена небезпечна небезпека настільки серйозна, що відкрите розсічення було б більш небезпечним.
Хоча коефіцієнт конверсії лапароскопії у відкриту хірургію становить 40-80%, першим варіантом є лапароскопія.
Після операції внутрішньовенні антибіотики підтримуються до тих пір, поки лихоманка не вщухне і кількість лейкоцитів не повернеться до нормальних значень. Продовження терапії антибіотиками в домашніх умовах залежить від результату взятого посіву крові.
Основні ускладнення, з якими стикаються, представлені:
- інфекція хірургічної рани
- інтервенційне крововилив
- формування підпечінкового абсцесу
- пошкодження загальної жовчної протоки з утворенням стриктур.