Ендометріоз - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

При ендометріозі маткоподібна тканина виникає поза порожнини матки. Захворювання призводить до безпліддя у 30-50% жінок.

Ендометріоз, хвороба Бреквольдта

визначення

Ендометріоз - це поширене, часто болюче хронічне захворювання, при якому тканини, схожі на слизову оболонку матки, виявляються поза порожниною матки. Ці острівці слизової оболонки, відомі як ендометріоз, призводять до типового болю, який зазвичай виникає циклічно з менструацією.

Епідеміологія

Близько 4-12% всіх жінок розвивають ендометріоз між періодом статевого дозрівання та менопаузи, в Німеччині приблизно 40 000 щороку. Точної інформації про захворюваність не існує, ще й тому, що поширеність різниться залежно від клінічної ситуації. У жінок з менструальними болями вона становить від 40 до 60%, у жінок з хронічними болями в животі - понад 30%, а у жінок з нездійсненим бажанням мати дітей - близько 20-30%. Лише половина зацікавлених жінок проявляє симптоми.

Ендометріоз найчастіше діагностується у жінок у віці від 25 до 35 років. Середній вік на момент постановки діагнозу становив 28 років.

Патогенез

Патогенез та причини окремих форм ендометріозу суперечливі та не зовсім зрозумілі. Існує безліч пояснювальних моделей. Найважливіші перелічені нижче.

Теорія трансплантації

Теорія трансплантації за Сампсоном передбачає, що пухкі клітини слизової оболонки матки переносяться під час ретроградних менструацій через маткові труби, а також через кров і лімфатичні судини, а також під час операцій і осідають деінде.

Теорія метаплазії

У теорії метаплазії Мейєра вогнища ендометрію виникають на місці із зародкових клітин порожнини очеревини, целомічного епітелію.

Теорія індукції

Теорія індукції - це поєднання теорії трансплантації та метаплазії.

Токсини навколишнього середовища

Токсини навколишнього середовища, такі як ПХБ, ДДТ або діоксини, можуть, серед іншого, мати подібний ефект до естрогенів і, таким чином, можливо порушити роботу ендокринної системи навіть під час пренатальної фази.

Генетичні та імунологічні фактори

Здається, генетичні фактори також відіграють певну роль у стані. Ендометріоз також був виявлений у родичів першого ступеня (матерів, сестер) хворих на ендометріоз із поширеністю 6,9%.

Також обговорюються імунологічні причини.

Однак жодна з представлених дотепер теорій не може пояснити складну картину ендометріозу. Швидше, слід прийняти мультимодальну концепцію з раніше відомих теорій, в якій взаємодіє велика кількість різних факторів.

Симптоми

Основними симптомами ендометріозу є судоми, подібні до менструального циклу (дисменорея), але також виникають хронічні болі в животі та спині. Якщо уражена область Дугласа, також можуть виникати болі під час статевого акту або болючі або важкі дефекації. Також описані болі при сечовипусканні. Періодичні болі не корелюють ні з розмірами вогнищ ендометрія, ні з особливим анатомічним розташуванням. Приблизно у половини пацієнтів, однак, захворювання викликає незначні симптоми або взагалі відсутні.

Нижче перераховані симптоми ендометріозу:

Дисменорея
Біль внизу живота
нудота
Симптоми кишечника
Тривалі і рясні менструації
Дискомфорт під час статевого акту (диспареунія)
Головний біль, запаморочення
Дискомфорт у шлунку
Небажана бездітність
Часті інфекції
Субфебрильна температура.

Діагностика

Середній інтервал часу до діагностики

Ендометріоз часто діагностується пізно. Середній інтервал часу до діагностики становить:

Вік пацієнтів	Час на діагностику
Жінки 30 років	3,0 року
Пацієнти, які бажають мати дітей	4,0 року
Пацієнти з проблемами малого тазу	7,0 років

Причинами пізнього діагностування є неспецифічні симптоми, які, як і дисменорея, часто вважаються нормальними як для жінок, так і для лікарів. Тому скарги повідомляються із запізненням і часто трактуються неправильно, причому велика кількість диференціальних діагнозів є можливими причинами скарг.

Диференціальні діагнози

Серед іншого можливі такі диференціальні діагнози:

Гінекологічні захворювання	Гастроентерологічні захворювання	Урологічні захворювання
Аднексит	запальні захворювання кишечника	інтерстиціальний цистит
Передменструальний синдром	Дивертикульоз/дивертикуліт	хронічні інфекції сечовивідних шляхів
Спайки	Запор	рецидивуючий гострий цистит/уретрит
Напруга в м’язах тазового дна	Непереносимість лактози	Камені в сечі
кровотеча кісти яєчника	Целіакія	Дивертикул уретри
Синдром подразненого кишечника

Підозра в тому, що може бути присутнім ендометріоз, часто виникає після точної історії виникнення та характеру болю, а також захворювань близьких родичів.
Ручне дослідження малого тазу (вагінальне, ректальне, ректовагінальне) може виявити лише більші вогнища ендометрію. Вогнища вульви, піхви та зовнішньої шийки матки можна розглядати кольпоскопічно.

Процедури візуалізації, такі як трансвагінальна сонографія або МРТ, зазвичай виявляють лише більші вогнища ендометрія.

Довести захворювання можна без сумніву лише за допомогою лапароскопії. Вогнища оцінюють візуально та частково або повністю видаляють для захисту тканин.
При гінекологічних операціях через розріз живота ендометріоз виявляється у 1–15%, у всіх гінекологічних лапароскопіях - у 5–53%, а при лапароскопії пацієнтів, які бажають мати дітей, у 30–50%.

локалізація

Ендометріоз виникає в різних місцях:

інвазована структура	Частота зараження у відсотках
Сакрутеринова зв’язка	60
Яєчники	52
Дугласова кімната	28
сечовий міхур	15-й
Ligamentum latum	16
Пряма кишка	12-й
Мезосальпінкс	10
Ligamentum rotundum	5
Маткові труби	2 - 8
Додаток верміформіс	2

Різні форми ендометріозу можна диференціювати за місцем їх виникнення.

Внутрішній генітальний ендометріоз

Ендометріальні вогнища всередині матки (інтерна), але поза слизовою оболонкою матки. Включається також ендометріоз фаллопієвої труби.

Аденоміоз матки

Залозиста тканина знаходиться в м’язах матки. Дисменорея може виникнути за кілька днів до менструальної кровотечі через затримку води (процес, що займає простір) в осередках ендометрію. Біль зазвичай стихає, коли починаються місячні.

Трубки ендометріозу

Це ендометріоз в області маткових труб. Можливі наслідки:

Гематосальпінкс (скупчення крові в матковій трубі)
Підвищений ризик позаматкової вагітності, оскільки саджанець може імплантуватися в осередок ендометрія
Запальні реакції з рубцюванням
Порушення моторики труб, d. H. Обмеження здатності рухатися, що є обов’язковою умовою транспортування яйцеклітини
Вторинна стерильність. Передумовою є те, що згадані вище процеси розвиваються з обох сторін.

Зовнішній генітальний ендометріоз

Вогнища ендометрію розташовані в області статевих органів (genitalis), але поза маткою (externa). Розрізнити можна за локалізацією:

Ендометріоз яєчників

Кров з вогнищ в яєчнику збирається, згущується і таким чином утворює порожнину (шоколадна кіста).

Вагінальний ендометріоз

Піхвові вогнища ендометрію кровоточать одночасно з маткою і тому часто залишаються непоміченими.

Ендометріоз Дугласа

Вогнища ендометрію в дугласовому просторі можуть призвести до спайок прямої кишки та матки через рубцювання. Обмежена свобода руху матки викликає біль під час статевого акту.

Екстрагенітальний ендометріоз

Вогнища ендометрію поза статевими шляхами також рідко зустрічаються - напр. Б.:

У кишечнику - циклічний вигляд кров’янистого стільця
У сечовому міхурі - циклічно помітна кров у сечі (макрогематурія)
У легенях - кровохаркання (відкашлювання крові)
У м’язах - дуже рідко, помітно при потовщенні в результаті кровотечі.

терапія

Метою лікування ендометріозу є поліпшення якості життя шляхом усунення болю, порушення роботи органів та (відновлення) фертильності. Розрізняють симптоматичну (лікування болю, наприклад, анальгетики), хірургічну та медикаментозну терапію та використання додаткових форм терапії (наприклад, методи розслаблення).

Оперативна терапія

Метою хірургічного лікування є видалення якомога більшої кількості вогнищ ендометрію шляхом екстирпації, електрокаутеризації або лазерної хірургії та відновлення анатомічних умов. Крім того, будь-які наявні спайки слід послабити.

Повне видалення широко поширеного дифузного ендометріозу в стінці матки (аденоміоз) може бути досягнуте лише шляхом видалення матки.

Лікувальна терапія

Що стосується стратегій лікування наркотиками, то слід розрізняти симптоматичне лікування, особливо проти болю, та переважно гормональну терапію, яка має прямий чи опосередкований вплив на ендометріоз.

Знеболюючі засоби

Гормональна терапія

Ефект на ендометріоз може бути досягнутий гормонально за допомогою однофазних комбінованих естроген-гестагенних препаратів («таблетки»), чистих гестагенів, таких як медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат, хлормадінон ацетат, левоноргестрел та дієногест, а також аналогів GnRH.

Якщо їх приймати безперервно без перерви («довгий цикл»), комбінації естрогену-прогестину призводять до регресії слизової оболонки матки та значного зменшення болю при ендометріозі. Однак немає гістологічних доказів впливу на стада.

При постійному застосуванні чисті гестагени призводять до блокування функції яєчників, гальмуючи вісь гіпоталамус-гіпофіз-яєчник, а в оптимальному випадку - до аменореї. Це призводить до поліпшення болю, регресії або гальмування росту або утворення нового ендометріозу.

Аналоги GnRH також пригнічують вісь гіпоталамус-гіпофіз-яєчник і, таким чином, призводять до зниження рівня естрадіолу при збої менструального періоду після перших чотирьох тижнів. Виникають типові клімактеричні скарги, такі як припливи та розлади сну. Значне зниження щільності кісткової тканини (остеопороз) відбувається при тривалому лікуванні.

Додаткове лікування при одночасному застосуванні гестагенів або комбінацій естроген-прогестин може компенсувати симптоми та втрату кісткової маси, не помітно впливаючи на ефективність лікування ендометріозу. Тривалість лікування аналогом ГнРГ обмежена приблизно шести місяцями.

прогноз

Ендометріоз - це хронічне захворювання з високим рівнем рецидивів. Незалежно від початкового лікування, будь то хірургічна реабілітація, придушення лікарських засобів функціонування яєчників або їх поєднання, частота рецидивів становить 20-80%. Рецидиви не можна запобігти, особливо після припинення лікування препаратами. Їх можна відкласти лише на період гормонального лікування. Медикаментозне лікування аналогами ГнРГ протягом трьох-шести місяців після операції також збільшує шанси лікування фертильності.

Підказки

Стерильність ендометріозу

За підрахунками, 30-50% жінок з ендометріозом будуть безплідними. На сьогодні, однак, причинного зв'язку між ендометріозом та стерильністю не виявлено, якщо відсутні органічні зміни в області маткових труб та яєчників.