Ендоскопічне накладення швів на інноваційне збагачення, особливо в галузі баріатричної ендоскопії
вступ
Ендоскопічна швейна система "Overstitch" (Apollo Endosurgery, США) доступна на ринку вже 6 років. Вона заповнює розрив між ендоскопістами та хірургами, значно розширюючи коло інтервенційних ендоскопістів з можливістю накладання швів. Для огляду всіх компонентів системи та для ілюстрації з використанням різних відеозаписів ми звертаємось на домашню сторінку виробника (www.apolloendo.com або www.overstitch.com). В області баріатричної ендоскопії ми можемо ендоскопічно створити рукавний шлунок, використовуючи цю систему накладання швів, або перетасувати шлунково-кишковий анастомоз після шлунково-шунтування, яке з роками стало занадто широким. Систему також можна використовувати поза баріатричною ендоскопією: ми можемо використовувати її для закриття свищів та перфорацій або навіть зупинки кровотечі. У цій оглядовій статті ми розглянемо різні способи використання, але головним чином зосередимось на баріатричних показаннях.
Ожиріння та його терапевтичні підходи
Ожиріння та його вторинні захворювання (включаючи артеріальну гіпертензію, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, безалкогольну жирову хворобу печінки, синдром обструктивного апное сну, різні пухлинні захворювання) - це епідемія, що зростає у всьому світі з великим тягарем для пацієнта і, з економічної точки зору, також для системи охорони здоров’я.
Термін ожиріння описує патологічну надлишкову вагу з індексом маси тіла (ІМТ) понад 30 кг/м2. Понад 600 мільйонів людей у всьому світі зараз страждають ожирінням, причому поширеність людей із зайвою вагою та ожирінням подвоюється з 1980 року [1].
В Європі, за оцінками, поширеність ожиріння становить 23%, а 7% витрат на охорону здоров’я припадає на лікування ожиріння та його ускладнень [2].
У більшості пацієнтів консервативна (дієтологічна, фізична та поведінкова терапія), а також лікарська терапія, на жаль, не можуть досягти стійкого зниження ваги [3]. На відміну від цього, науково доведено, що баріатрична хірургія є ефективним і стійким методом схуднення, а також позитивно впливає на супутні захворювання та смертність [4, 5].
Після багатьох років інтенсивного обговорення оптимальної баріатричної процедури дві операції на шлунковому шунтуванні (Roux-Y-GastricBypass) та шлункової гастректомії (шлункова гастректомія) є двома встановленими методами зменшення зайвої ваги [6]. За цих двох процедур можна очікувати зменшення ожиріння на 50-70% у довгостроковій перспективі (> 10 років) [7].
(Менш інвазивна) шлункова стрічка, яка все ще використовувалась із великою надією у Швейцарії в 1990-х, практично не пропонується в баріатричних центрах через недостатню втрату ваги та несуттєві пізні ускладнення [8].
Однак баріатричні хірургічні процедури доступні лише для пацієнтів із надмірно важкою вагою із сукупною історією 2-річного спроби консервативного зменшення ваги (в даний час від ІМТ 35 кг/м2) і не слід недооцінювати щодо рівня ускладнень (залежно від дослідження до 17%) [9].
Ендоскопічні процедури розташовані між консервативними лікарськими та хірургічними варіантами терапії. В останні роки в останні роки застосовувались як обмежувальні, так і мальабсорбційні процедури (включаючи шлункові балони; аспіраційна терапія через ендоскопічно введений черезшкірний зонд; введення “пластикових пробірок”, включаючи ендобар’єри) [10]. Однак більшість із цих методів не змогли зарекомендувати себе ні через недостатню ефективність/зменшення надмірної ваги, ні в результаті надмірно високого рівня ускладнень (наприклад, ендобар'єр довелося зняти з ринку через ризик абсцесів печінки) [11].
Ендоскопічна система накладання швів, описана у вступі, тепер могла б значно підвищити значення баріатричної ендоскопії. За допомогою цієї системи також можна створити рукавний шлунок мінімально інвазивно/ендоскопічно, і принаймні наявні на сьогодні 2-річні дані є багатообіцяючими [12].
Однак, в принципі, слід зазначити, що успіх усіх згаданих вище методів терапії ожиріння може бути гарантований лише за допомогою мультидисциплінарної допомоги в рамках програм мультимодальної терапії. Досвідчена, міждисциплінарна команда, яка супроводжує та підтримує пацієнта на довгостроковій основі, є "conditio sine qua non".
Ендоскопічна гастропластика рукавів (ESG) для лікування ожиріння
На відміну від хірургічного рукавного шлунка, ендоскопічний варіант не видаляє частину шлунка, а замість цього зменшує обсяг шлунка на 70-80% за допомогою декількох ендоскопічно трансмурально накладених швів в області тіла шлунка (шви робляться від кута до очного дна шлунка).
Водночас операція значно скорочує довжину шлунка, що також уповільнює перистальтику шлунка. Очне дно шлунка залишається незмінним при ESG (на відміну від хірургічного варіанту), так що - внаслідок роботи рукавного шлунка зі значно зменшеною перистальтикою - надходить їжа залишається там протягом тривалого часу, що забезпечує стійке відчуття ситості з подальшим зменшенням ваги [13].
Можливими перевагами ЕСГ (порівняно з хірургічними втручаннями) є нижча інвазивність із меншим рівнем ускладнень (2-5%), менші витрати та принаймні коротко- та середньострокова оборотність. Довгострокова оборотність залишається спекулятивною на даний момент часу, оскільки аналізи після видалення шлункової смуги в минулому показали, що, незважаючи на видалення смуги, повне повернення до початкового стану (через рубцювання) часто неможливе [8]. Ще однією перевагою ESG є можливість проведення процедури (як встановлено в більшості центрів США) в амбулаторних умовах, що може мати позитивний економічний ефект. Поки що, однак, пацієнти наших центрів були госпіталізовані на одну ніч після втручання.
Перші результати цього нового методу є багатообіцяючими: після 48 місяців спостереження група Лопес-Нава продемонструвала зниження надмірної ваги на 60,4% при рівні ускладнень 2% [12].
На відміну від хірургічних методів, довготермінові дослідження поки що недоступні, саме тому ця нова процедура у Швейцарії зараз пропонується насамперед лише як частина багатоцентрового дослідження (у трьох центрах авторів) з метою отримання довгострокових даних перед втручанням можна також запропонувати в інших клініках.
Рандомізовані порівняльні дослідження хірургічної та ендоскопічної гізардів ще не доступні. Ретроспективне когортне дослідження "з урахуванням конкретних випадків", в якому взяли участь 137 пацієнтів, виявило значно більше загальне зниження маси тіла (17% проти 23%) в хірургічному шлунковому рукаві через 6 місяців, але значно менше ускладнень (5,2% проти 16,9%) при ендоскопічному Варіант [14].
Нещодавно був опублікований аналіз великої когорти в Саудівській Аравії з 1000 пацієнтів за даними ESG з 18-місячним спостереженням.Це дослідження показало зниження надмірної ваги на 64,7% при одночасному низькому рівні ускладнень 2,4%. Крім того, ESG показав хорошу реакцію на вторинні захворювання на цукровий діабет, артеріальну гіпертензію та дисліпідемію [15].
На жаль, досі немає перспективних досліджень, які б пролили світло на довгостроковий курс цього нового ендоскопічного методу. Звичайно, також було б бажаним проспективне, рандомізоване порівняльне дослідження ендоскопічних та хірургічних втулок. На даний момент можливими кандидатами на ендоскопічний рукавний шлунок є переважно пацієнти, які є або не підходять для хірургічного методу через супутні захворювання або надмірне ожиріння (ІМТ> 50 кг/м2 у значенні втручання "містка до операції") відхиляти їх з інших причин.
Обов’язковою умовою проведення ЕСГ є, як і будь-яка попередня хірургічно-баріатрична процедура, врахування та дотримання чинних керівних принципів SMOB (Швейцарського товариства з вивчення захворюваності на ожиріння), які включають міждисциплінарну попередню оцінку в визнаному центрі ожиріння, а також попередню, Вимагайте консервативної терапії принаймні 2 роки.
Ендоскопічне зменшення анастомозу (TORe, зменшення трансорального виходу) для лікування вторинного збільшення ваги або пізнього скидання після шунтування шлунка
Шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) є однією з найбільш часто виконуваних баріатричних операцій в Європі [16]. На жаль, деякі пацієнти після RYGB знову набирають вагу протягом тривалого періоду [17]. Цей (вторинний) приріст ваги, ймовірно, буде багатофакторним, включаючи анатомічні зміни, такі як розширення (спочатку вузького) шлунково-кишкового анастомозу [18-21].
Постраждалим пацієнтам може бути запропонована хірургічна ревізія шлунково-кишкового анастомозу, але це часто пов'язано з вищими ризиками, ніж первинна баріатрична хірургія [22]. Таким чином, мінімально інвазивний ендоскопічний метод анастомотичної компресії (TORe, трансоральне зменшення вихідного отвору) з використанням ендоскопічної системи накладання швів є хорошою альтернативою хірургічній повторній операції. порожній кишковий анастомоз зменшений приблизно до 1 см у діаметрі, що дозволяє відновити обмеження. Багатоцентрове, рандомізоване, сліпе дослідження (Arm 1 TORe, Arm 2 shamTORe) із США змогло продемонструвати, що TORe є безпечним та ефективним заходом для схуднення у разі вторинного збільшення ваги за RYGB (втрата ваги за TORe 3,5% проти 0,4% за даними TORe) [23].
Ще одне проспективне дослідження [24] із 150 пацієнтами та мета-аналіз [25] змогли довести середнє зниження ваги на 9,5 кг протягом 3 років та 8,4 кг протягом 1 року спостереження згідно з TORe.
Таким чином, TORe видається безпечним та ефективним методом протидії вторинному збільшенню ваги відповідно до RYGB або ініціюванню (поновленню) зниження ваги. Ще одним та водночас загрозливим (пізнім) ускладненням згідно з RYGB є синдром пізнього демпінгу, хоча точний патогенез незрозумілий. Постулюється, що - на додаток до численних інших механізмів - швидкий перенос харчового болюсу в тонку кишку провокує неадекватно високий рівень гормонів інкретину і, отже, інсуліну. Це може призвести до тяжкої постпрандіальної гіпоглікемії. На додаток до консервативних (дієта, лежачи після їжі), лікарських (включаючи акарбозу, діазоксид, аналоги соматостатину, аналоги GLP-1) та хірургічних (звуження гастроентеростомії, зменшення обсягу шлункового мішка) [26-30], TORe також може бути використаний у цій ситуації може бути використаний.
Дослідження (хоча і з невеликою кількістю випадків) з Німеччини (14 пацієнтів із пізнім демпінгом, не реагуючи на консервативну та медикаментозну терапію) виявило як об'єктивне (сцинтиграфічно чітке уповільнення шлункового проходу), так і суб'єктивне (зниження балів Sigstad) через 6 місяців після TORe більш ніж на 9 балів, з 12,7 до 3,1), щоб показати поліпшення: 13 із 14 пацієнтів не мали симптомів після TORe [31]. У нашому власному колективі пацієнтів пацієнти, які отримували TORe з пізнім демпінгом, також досягли значного поліпшення якості життя (оцінка GIQLI до 51,6 та після інтервенції 100,6 з максимум 144 балів) [32].
Загалом, TORe представляє перспективний терапевтичний варіант демпінгу. Оскільки як можливі механізми втручання на кишкову, так і нейрогуморальну фізіологію у пацієнтів із пізнім демпінгом за даними RYGB, а також довготривалі наслідки та тривалість втручання досі незрозумілі, ми плануємо зробити це найближчим часом розпочати міждисциплінарне спостережне дослідження з цієї теми.
Інші можливі варіанти застосування ендоскопічного накладання швів
Як коротко згадувалось у вступі, ендоскопічне накладення швів також може застосовуватися в таких ситуаціях: закриття свищів та перфорацій або (навіть якщо це лише у рідкісних випадках) для фіксації стентів та для гемостазу.
Закриття свищів і перфорацій
Ендоскопічне (як і хірургічне) закриття нориць зазвичай є основною проблемою. У багатоцентровому дослідженні 56 пацієнтів (більше половини з них після попередньої операції шлункового шунтування), у яких була шлунково-кишкова фістула, миттєвий успіх - тобто закриття нориці - може бути доведений у кожного пацієнта. На жаль, стійкий прикус свища спостерігався лише приблизно в третині випадків [33].