Ендоскопічний моніторинг ВЗК як проводити скринінг на дисплазію; FMC-HGE

  • Знати ризик дисплазії під час природної історії ВЗК
  • Знати практичні методи скринінгової ендоскопії
  • Знання того, як розпізнати основні ураження
  • Знати, коли і як їх резекувати або оперувати
  • Знати правила спостереження

Ключові слова: дисплазія, колоректальний рак, хронічне запальне захворювання кишечника

моніторинг

Конфлікт інтересів

Xavier DRAY був консультантом з рішень Covidien GI та Life Parterns Europe, а також підтримував на конференціях Biocodex, BostonSci Scientific, CookMedical, Ferring, Fujinon, Hospira, MSD

Вступ
Позиція проблеми

Ризик колоректального раку (КРР) при хронічному запальному захворюванні кишечника [ВЗК: виразковий коліт (ХК) та хвороба Крона (КР)] оцінюється у 2,5-5,6 рази вище, ніж у пацієнтів загальної сукупності, відповідних віку [1, 2] . Ризик CRC подібний між панколічним UC та CD [3].

Патогенез КРР під час ВЗК невизначений. Це пояснюється поєднанням генетичних змін (рання мутація р53, потім мутація APC та GSK3ß), з одного боку, та прозапальних медіаторів (цитокіни, вільні радикали), з іншого. Ці зміни призводять до диспластичних уражень епітелію, відмінних від тих, що спостерігаються при спорадичних РКС [1-2]. У мікроскопічному масштабі, та залежно від їх характеристик, асоціації та інтенсивності, ці цитологічні відхилення та архітектурні зміни дозволяють розрізнити дисплазію низької (DBG) або високої ступеня (DHG) [4]. Властивий потенціал цих диспластичних уражень (і, зокрема, ГБР) до прогресування до КРР важко передбачити. Ендоскопічно, дисплазія товстої кишки, пов’язана з ВЗК, як правило, мультифокальна, плоска або непомітно піднята, відносно більш стримана і витончена, ніж поліпоїдні або фестончасті аспекти аденоми попередника спорадичного РСС.

Загалом, поєднання підвищеного ризику КРР, з одного боку, і витонченість уражень, з іншого боку, пропонують стратегії скринінгу та лікування ракових або передракових уражень (дисплазії) у популяції, ураженої ВЗК, відрізняються від таких пропонується серед загальної сукупності [1, 2]. Ретроспективне дослідження [5] показало, що пацієнти з УК, які беруть участь у скринінговій програмі на дисплазію, мають значно більшу частку КРР на ранніх стадіях порівняно з тими, хто не брав участі в ній (80 проти 41%), і значно покращили 5-річне виживання при діагностиці з CRC (77% проти 36%).

Основними питаннями, що лежать в основі розробки скринінгових стратегій на дисплазію під час ВЗК, і, отже, рекомендації навчених товариств є:

  • «Хто і коли проводить показ? Іншими словами, які фактори ризику дисплазії під час ВЗК?;
  • "Як екранувати? Іншими словами, чи існують способи краще виявити/охарактеризувати диспластичні ураження, які вважаються "тонкими" порівняно із загальною сукупністю?;
  • «Хто і як лікувати? ", Обговорення відповідних місць проведення ендоскопії та хірургічного втручання.

Хемопрофілактика дисплазії не буде обговорюватися в цьому оновленні.

Хто і коли проводити показ ?

Які фактори ризику дисплазії під час ВЗК ?

Під час ВЗК було виявлено декілька факторів ризику розвитку КПР. Ці фактори ризику впливають на стратегію скринінгу та моніторингу цих пацієнтів. Вони детально описані та підтримуються в інших оглядах [1, 2]. Найважливішими є:

Ступінь захворювання

У UC CRC виникає головним чином у пацієнтів з великим колітом або колітом в анамнезі за лівим кутом. Ризик CRC зростає із ступенем UC: практично дорівнює нулю при ізольованому проктиті, помноженому на 1,7 у випадку ураження ректосигмоїда, на 2,8 у випадку лівого коліту та на 14,8 у випадку панколіту [15]. Таким чином, під час панколіту ризик CRC в 5 - 9 разів вищий, ніж за відсутності IBD [2], тобто 2% CRC після 10 років розвитку панколічної UC, 8% через 20 років і 18% через 30 років [1, 2].

Тривалість розвитку

Ризик CRC не вищий у ВЗК віком до 8-10 років, ніж у загальної популяції. Після цього захворюваність на КПР зростає приблизно на 0,5-1% на рік [1, 2]. Ми побачимо, що цей висновок виправдовує оціночну колоноскопію на даний момент, яка визначатиме темпи майбутніх спостережних колоноскопій (зокрема, залежно від ступеня та доказів макроскопічного або мікроскопічного запалення). Деякі дослідження показали особливо високу поширеність CRC у пацієнтів, чий діагноз був поставлений молодим (до 15 років для UC, до 30 для CD), але цей момент є суперечливим, оскільки тривала тривалість еволюції у цих пацієнтів є невід'ємним фактором.

Асоціація з первинним склерозуючим холангітом

Від двох до п’яти відсотків пацієнтів з UC мають асоційований первинний склерозуючий холангіт (PSC). У цій ситуації сукупний ризик CRC під час UC оцінюється у 9% через 10 років, 21% через 20 років та 50% після 25 років, що значно вище, ніж під час UC за відсутності CSP (2%, 5% та 10 % в той самий час, відповідно). Цей ризик зберігається навіть після трансплантації печінки для PSC [1, 2].

Тяжкість запалення (і вплив методів лікування)

Ретроспективне дослідження повідомляє, що запалення під час UC множиться (відносний ризик, RR) на 2,5 ризику CRC, коли воно базується на ендоскопічних критеріях, і на 5,1, коли воно базується на ендоскопічних критеріях. Гістологічне. Це спостереження заохочує, з одного боку, контроль запалення кишечника (і, отже, специфічне лікування ВЗК), а, з іншого боку, хіміопрофілактику дисплазії (принаймні при UC, оскільки подібних даних немає у КМ) [1, 2]. Таким чином, робота (не докладно описана тут) показує, що лікування саліцилатами - і, зокрема, 5-аміносаліцилатами (5-ASA) - зменшує частоту виникнення CRC в UC, зменшуючи ризик до 75%.

Сімейна історія колоректального раку

Сімейний анамнез CRC (особливо у родича 1 ступеня до 50 років) збільшує ризик CRC у UC та CD [6].

Існування стриктур

Ймовірність діагностування раку в 10 разів вища при наявності стенозу товстої кишки (особливо при UC, але також і при CD), і зокрема при стриктурах нижче за лівим кутом, виразкових, симптоматичних або пізніх проявах [7].

Наявність псевдо-поліпів

Наявність псевдополіпів подвоїло б ризик виникнення CRC під час ВЗК [8, 9].

Які рекомендації ?

На основі відомих факторів ризику стратегія, запропонована групою ECCO [8] (широко прийнята SFED [9]), полягає в наступному:

1. Виконайте пошарову колоноскопію, з окремими біопсіями на різних сегментах товстої кишки для будь-якого пацієнта з UC або CD-кольокою, що прогресує більше 6 - 8 років.

Це обстеження, проведене у вирішальну дату (підвищений ризик ХРН після 8-10 років розвитку), на додаток до клінічних аргументів (сімейний анамнез КРР), дозволить оцінити інші фактори ризику:

  • поширення захворювання за лівий кут, в ендоскопічному або мікроскопічному масштабі (що вимагає проведення біопсій на окремих банках);
  • стійкість запальної активності (чи ні) на ендоскопічній або мікроскопічній шкалі (що вимагає проведення біопсій на окремих банках);
  • наявність псевдо-поліпів або стриктур.

2. Встановіть графік скринінгу на дисплазію товстої кишки

Рівень індивідуального ризику дисплазії товстої кишки та CRC базується на конкретних клінічних ситуаціях (PSC та/або відомій дисплазії, зокрема) або накопиченні нижчих факторів ризику (за бальною системою):

  • клінічні дані:
    • асоціація з CSP,
    • сімейна історія 1-го ступеня CCR до 50 років (1 бал);
  • ендоскопічні дані, згідно з результатами стратифікаційної колоноскопії з подальшим результатом скринінгової колоноскопії:
    • особиста історія дисплазії товстої кишки,
    • розширення макро- або мікроскопічної хвороби товстої кишки за лівий кут (1 бал),
    • стійкість макро- або мікроскопічної запальної активності, незважаючи на лікування (1 бал),
    • наявність псевдополіпів або стриктур (1 бал).

Темп моніторингу залежить від рівня індивідуального ризику відповідно до наступної пропозиції:

  • колоноскопія щороку, якщо дуже високий ризик: асоціація з ПСК та/або особиста історія дисплазії;
  • колоноскопія кожні 1-2 роки, якщо високий ризик (3 або 4 сукупні бали);
  • колоноскопія кожні 3-4 роки, якщо ризик є помірним (1 або 2 кумулятивні бали).

"Як екранувати? ": Як краще виявити диспластичні ураження, які вважаються" тонкими " ?

Як виглядає дисплазія товстої кишки під час ВЗК ?

У вступі ми побачили, що патогенез дисплазії товстої кишки під час ВЗК відрізнявся від патологічного періоду спорадичної CRC і призводив до різних уражень. Проте важливо пояснити, що у пацієнтів із ВЗК також ймовірно розвиваються епізодичні аденоми/ХРН, незалежно від того, чи є захворювання їх товстою кишкою.

Дисплазія товстої кишки, пов’язана з ВЗК, зазвичай мультифокальна, плоска або непомітно підвищена, на відміну від поліпоїдних уражень, які найчастіше спостерігаються при спорадичних CRC. Оператор повинен бути особливо уважним до будь-яких змін кольору, форми або рельєфу слизової, включаючи переривання борозни слизової. Будь-яка деформація стінки товстої кишки повинна привертати увагу, особливо шукаючи непомітно підняте ураження. Тендітна, розсипчаста, кровотеча при контакті, навіть мінімальне полегшення, повинна насторожити. Почервоніння або зникнення підслизових судинних каркасів, навіть вогнищевих, повинно свідчити про існування диспластичного ураження. A fortiori, ідентифікація ворсинкової, папіломатозної або навіть вузлуватої структури повинна приділяти увагу. Усі ці райони заслуговують на ретельне вивчення, маневри інсуфляції/екссуфляції для спроби уточнення рельєфу та фотодокументації [10].

В кінці цього етапу виявлення наступає етап характеристики/розмежування, потім обговорення необхідності/можливості ресектабельності або видалення/місця ураження (див. Нижче).

Як поліпшити виявлення цих уражень? [10]

Робіть колоноскопію в ідеалі під час ремісії

Тонкість цих плоских уражень виправдовує те, що колоноскопія для скринінгу на дисплазію в ідеалі проводиться в період ремісії. Ідентифікація тонкого ураження справді буде складнішою, оскільки навколишня слизова запальна. Це справедливо не тільки для ендоскопіста, але і для патологоанатома.

Оптимізуйте підготовку

Це твердження справедливо для будь-якої колоноскопії. Це ще корисніше при скринінгу на дисплазію, пов'язану з ВЗК, як:

  • шукані поразки незначні;
  • що фарбування буде суворо враховано (і не повинно змішуватися з іншими рідинами або залишками, щоб бути актуальним);
  • що пацієнти з ВЗК проводять повторні колоноскопії (і, отже, препарати товстої кишки).

Отже, підготовка повинна бути предметом спеціальної консультації, як для мотивації пацієнта з питань якісного скринінгу в ситуації високого ризику, так і для визначення найбільш підходящих методів на індивідуальній основі. Слід пам’ятати, що ESGE рекомендує в якості першої лінії лікування без залишку від 1 до 3 днів та препарат, фракціонований ПЕГ [11]. Препарати невеликого обсягу (особливо сульфат магнію) є прийнятною альтернативою (якщо відсутні протипоказання). Багато лікарів вважають, що ураження, викликані цими препаратами невеликого обсягу, є рідкісними та мінімальними, і не заважають виявленню дисплазії. Цей пункт не є предметом рекомендацій.

Присвятіть час та інтерес

Одне дослідження показує, що кожна додаткова хвилина, витрачена на скринінг, збільшує виявлення в середньому на 3,5% [12]. Дві одноцентрові ретроспективні дослідження показали, що дисплазію товстої кишки під час UC було видно під білим світлом та стандартною чіткістю у значній кількості випадків. Серед 1339 колоноскопій у 622 пацієнтів у Чикаго було видно 61,3% уражень (інші виявляються шляхом поетапних біопсій), при цьому 76,1% обстежених пацієнтів (у тому числі 100% хворих на рак) [13]. У лікарні Сент-Маркс, Лондон, серед 525 пацієнтів, які пройшли 2204 колоноскопії, 77,3% виявлених уражень були видимими, а 89,3% пацієнтів виявлені лише за допомогою білого світла [14]. Цей досвід, про який повідомляють експертні центри, свідчить про те, що дисплазію можна виявити у значній пропорції за умови, що їй присвячено певну програму та час, але діагностичний прибуток залишається недостатнім.

Використовуйте систему високої чіткості (HD)

Ендоскопічна система HD (або система 1048) - це сукупність ендоскопічних пристроїв HD (ендоскоп, процесор, кабелі, монітор), що забезпечує вищу щільність пікселів, ніж система стандартної чіткості (система SD, 480). Ретроспективне одноцентрове спостережне дослідження у 369 пацієнтів показує, що використання системи HD значно підвищує ймовірність виявлення дисплазії порівняно з системою SD. У цій роботі дисплазію було видно у 22 із 209 пацієнтів, які пройшли обстеження у HD, порівняно з 5 пацієнтами із 160 у SD (RR = 3,37, p

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія