Еозинофільний езофагіт - PDF Завантажити безкоштовно
Оновлення гастроентерології 2016 Пацієнт 1 (32) Атопічний діатез (астма, ринокон’юнктивіт) Помірна дисфагія для твердої їжі протягом 7 років, періодичні короткочасні болюсні перешкоди Відсутність рефлюксу, відсутність харчової алергії/непереносимості Стресові ситуації (інженер ETH, батько сім’ї) Різні Дієти (Google, дружина) Неодноразові відвідування лікаря: симптоми стресу
Оновлення гастроентерології 2016 пацієнт 1 (32) ендоскопія
Оновлення гастроентерології 2016 пацієнт 1 (32) Гістологія нормальні дані * Еозинофільний інфільтрат> 30 Eos/HPF, сумісний з EoE * * Flury R. et al Інститут патології, К. С. Вінтертур
Оновлення гастроентерології 2016 пацієнт 1 (32) Еозинофільний інфільтрат> 30 Еос/HPF, сумісний з EoE * * Флурі Р. та ін. Інститут патології, К. С. Вінтертур
Визначення 1 EoE - це клінопатологічний розлад, який діагностується клініцистами з урахуванням комбінованої клінічної та патологічної інформації та визначається наступними критеріями Симптоми, пов’язані з дисфункцією стравоходу Переважаюче запалення еозинофілів при біопсії стравоходу (> 15 Eos/HPF) Еозинофілія слизової оболонки виділяється в стравохід зберігається після випробування на ІПП Вторинні причини еозинофілії стравоходу виключаються Відповідь на лікування (дієта, місцеві стероїди) підтримує, але не потрібен для діагностики 1 Dellon ES та ін. Am J Gastroenterol 2013; 108: 679
Визначення виключення гістологічних симптомів EoE
Епідеміологія 1 Епідеміологічні дані Кантон Во (2013: 743 317 жителів) Без діагнозу EoE до 2003 року Захворюваність 2004: 0,16/100 000 Захворюваність 2013: 6,30/100 000 (X40!) Кумулятивна поширеність 2013: 24,1/100 000 Захворюваність чоловіків: жінок = 2,8: 1 1 Giriens B et al. Алергія 2015; 70 (12): 1633
Хвороби з езофагеальною еозинофілією EoE GERD Еозинофільна ентеропатія, гіпереозинофільний синдром Хвороба Крона Інфекції целіакії (паразити) Ліки Коллагенози, васкуліти, пемфігус 1 Souza Rh. AGA PGC травень 2015 р.
В анамнезі алергія на ФА 52% ФА астма 33% алергія ПА 70% ПА астма 43% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Enns R. et al. Can J Gastroenterol 2010; 24: 547 [n = 54]
Симптоми дисфагія 100% болюсна обструкція 83% печія 26% одинофагія 15% біль у грудях регургітація 11% 9% біль у епігастрії нудота - блювота кашель 4% 4% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80 % 90% 100% Enns R. та співавт. Can J Gastroenterol 2010; 24: 547 [n = 54]
Ендоскопія Фіксовані кільця, трахеалізація 63% Білуваті ексудати (білі плями або бляшки) 19% Лінійні борозни 15% Нормальний відділ стравоходу 13% Вузькокаліберний 4% Крихкість слизової оболонки (креп-папір, розриви) 4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Enns R. та співавт. Can J Gastroenterol 2010; 24: 547 [n = 54]
Набряк ендоскопії, судинний малюнок
Ендоскопічні ексудати, бляшки Ексудати Ексудати/мікроабсцеси
Кільця для ендоскопії, стриктури, трахеалізація
Ендоскопія, звуження просвіту, стеноз
Ендоскопія крихкості слизової, розриви
Природна історія 1 1 Schoepfer AM et al, Gastroenterology 2013; 145: 1230. Ретроспективне дослідження (N = 200)
Патофізіологія від Furuta N Engl J Med 2015; 373: 1640
Визначення 1 EoE - це клінопатологічний розлад, який діагностується клініцистами з урахуванням комбінованої клінічної та патологічної інформації та визначається наступними критеріями Симптоми, пов’язані з дисфункцією стравоходу Переважаюче запалення еозинофілів при біопсії стравоходу (> 15 Eos/HPF) Еозинофілія слизової оболонки виділяється в стравохід зберігається після випробування ІПП Вторинні причини еозинофілії стравоходу виключаються Відповідь на лікування (дієта, місцеві стероїди) підтримує, але не потрібен для діагностики 1 Dellon ES та ін. Am J Gastroenterol 2013; 108: 679
ІПП, що реагує на ІПП 1 Ізольована езофагеальна еозинофілія PPI-проба (2х40 мг 8 Вт), супроводжується ендоскопією/біопсією ЕРД, Барретт ІПП не реагує (стійка еозинофілія та симптоми) ІПП реагує (еозинофілія та симптоми вирішуються) ЕоЕ (імуно опосередкована) ІПП - РЗЕ (механізм невідомий) ГЕРХ з еозинофілами (опосередкованими кислотами) 1 Прийнято від Dellon ES та ін. Am J Gastroenterol 2013; 108: 679
PPI-адаптивний EE 1 EoE GERD PPI-REE 1 Прийнято від Dellon E.S. та ін. Am J Gastroenterol 2013; 108: 679
Патофізіологія Протизапальний ефект ІПП ІПП від Furuta N Engl J Med 2015; 373: 1640
Визначення EoE PPI-Trial (2x40mg 8w) з подальшим виключенням гістологічних симптомів ендоскопії/біопсії
Дієлімінаційна дієта (SFED) 1 Мета дослідження: Проспективна оцінка елімінаційної дієти протягом 6 тижнів щодо коров’ячого молока, сої, курячих яєць, пшениці, арахісу/горіхів, риби (знижуючий) оброблений епі-епілятор SFED RRRRN = 50 N = 50 RN = 20 50 пацієнтів, ІПП перед індексною ендоскопією або ph-метричним уколом на харчові та інгаляційні алергени Послідовна реіндукція всіх 6 груп продуктів харчування Біопсія стравоходу після реіндукції (2-харчовий етап) 1 Gonsalves N. et al. Гастроентерологія 2012; 142: 1451
Елімінаційна дієта (SFED) 1 1 Gonsalves N.et a. Гастроентерологія 2012; 142: 1451
Дієта елімінації еозинофільного езофагіту (SFED) 1 Результати дослідження 1: Еозинофілія Біопсії стравоходу, оцінка симптомів 70% 10 оцінка симптомів ЕО 94% 1 Gonsalves N.et a. Гастроентерологія 2012; 142: 1451
Дієта елімінації (SFED) 1 Результати дослідження 2: Тест на алергію 1 Gonsalves N.et a. Гастроентерологія 2012; 142: 1451
Дієта елімінації (SFED) 1 Висновки Специфічне стимулювання їжі (n = 20): Пшениця 60%, коров'яче молоко 50%, соя 10%, горіхи оборотні 10%, яйця 5% SPT (тест на укол шкіри) лише у 13% Прогностична дієта не виліковує тест на укол EoE, прогностичний SPT негативний у 67% пацієнтів, що викликають прийом їжі. Пацієнти з атопією або позитивним SPT в анамнезі не реагують частіше на елімінаційну дієту у пацієнтів з кільцями/стриктурами погано реагують на дієту з високим відсівом коефіцієнт (15 без відповіді/часткова відповідь, 12 все ще виконуються.) 1 Gonsalves N.et a. Гастроентерологія 2012; 142: 1451
Елімінаційні дієти Відкриті питання? Процедура посилення або зниження ê (елементарна дієта (дієта за формулою) 72-98% (ендо/гісто)? Базова харчова небезпека SPT! Втрата толерантності харчова алергія анафілаксія? Тест на IgE перед реіндукцією
Подальший контроль 1 Співвідношення клінічних симптомів та гістологічної чи ендоскопічної експресії помірне (точність 60-67%) Відсутність клінічних симптомів не виключає запальної активності! Оцінка курсу по суті (на даний момент) базується на ендоскопічному контролі 1 Сафронеева та ін. Гастроентерологія 2016; 150: 581
Міждисциплінарне лікування Лікар загальної практики/гастроентеролог Алерголог Тестування на алергію перед дієтами на випадок (?) Оцінка супутніх алергічних захворювань (атопічний дерматит, астма, алергічний риніт та ін.) Моніторинг тесту на повторне опромінення у разі задокументованої харчової алергії Радник з дієти
Створена лікарська терапія флутиказоном (Axotide Diskus) 250 мкг 2x2 * дози порошку/проковтнутого! Будесонід (Pulmicort Respules) 250гр 2x1 * проковтнув! Системні стероїди Не рекомендується Монтелукаст, хромоглікат натрію Експериментальні інгібітори АПФ, інгібітори ІЛ-4/5/13, інгібітори еотаксину-3, індукційна доза азатіоприну *, підтримуюча терапія ½-1/4 доза
Зміст терапії Індекс ендоскопії PPI-REE E 0 Підозра на EoE PPI 8w E 1 EOS 15 EOS> 15 EoE Прийнято від Molina Infante UEGW 2016 OP323
Зміст терапії PPI-REE PPI 1y E 2 Індекс ендоскопії E 0 Підозра на EoE PPI 8w E 1 EOS 15 EOS> 15 EoE Прийнято від Molina Infante UEGW 2016 OP323
Терапія Зміст PPI-REE PPI 1y E 2 Індекс Ендоскопія E 0 PPI 8w E 1 EOS 15 Підозра на EoE EOS> 15 2FED 8w E 2 EoE STER 1y E 2 Прийнято від Molina Infante UEGW 2016 OP323
Індекс ендоскопії E 0 підозра на EoE PPI 8w E 1 PPI-REE EOS 15 EOS> 15 EoE еозинофільний езофагіт Синопсис терапії PPI 1y E 2 1 крок 42% відповіді 2FED 8w STER 1y (молоко/пшениця) 2FED 2 8w E 3 - E 2 E 2 + 3 кроки 70% відповідь 1FED 8w E 3 - + x1fed 1y E 4 1FED 1y E 4 Прийнято від Molina-Infante J. UEGW 2016 OP323
Терапія Зміст Індекс Ендоскопія E 0 Підозра EoE PPI 8w E 1 PPI-REE EOS 15 EoE PPI 1y E 2 Рекомендація EOS> 15 Сильна 2FED 8w STER 1y 2FED 2 8w E 3 - E 2 E 2 Докази низькі + 1FED 8w E 3 - + x1fed 1y E 4 1FED 1y E 4