Еозинофільний гастроентерит - швейцарський медичний огляд
резюме
Вступ
Середнє значення кількості еозинофілів на мм2 у різних сегментах травного тракту для здорового населення2
Метою цієї статті є представити узагальнення сучасних знань з епідеміології, патофізіології, клінічної картини, діагностики та терапії еозинофільного гастроентериту (ЕГЕ). Еозинофільний езофагіт обговорювався в нещодавній статті швейцарського медичного огляду і не буде обговорюватися. 3
Епідеміологія та патогенез
За визначенням, GE включає запальне ураження травного тракту, опосередковане PNE, за відсутності будь-якого основного захворювання, яке могло б пояснити їх аномальну присутність. Уражений може бути весь травний тракт локалізовано, багаторазово або широко.
Поширеність ГЕ оцінюється у 25/100 000 у США. 4 Ці хвороби зустрічаються рідше, ніж еозинофільний езофагіт, поширеність якого, за оцінками, становить приблизно 50 на 100 000 жителів. 5 ЕГЕ можуть впливати на пацієнтів будь-якого віку. Однак пік поширеності спостерігається приблизно у віці 30 років, з переважанням серед чоловіків.
ЕГЕ вважається алергічним захворюванням. Ця гіпотеза підтверджується високим рівнем IgE, виявленим у багатьох пацієнтів, часто відомих з алергією, а також покращенням симптомів під час дієти для уникнення алергенів. 6 Приблизно у половини пацієнтів можна виявити супутні алергічні захворювання, такі як астма, алергічний ринокон’юнктивіт, екзема або харчова алергія.
Вплив певних алергенів призводить до активації та диференціації клітин лімфоцитів Th2-IL5 +, які завдяки експресії еотаксину, діючи як хемокін, індукують PNE-інфільтрацію шлунково-кишкового тракту. 7 При наявності PNE можуть зберігатися в слизових оболонках травлення під впливом цитокінів, таких як IL-3 та IL-5. ПНЕ викликають місцеве запалення, виділяючи цитотоксичні білки шляхом дегрануляції.
Діагностичний
ЕГЕ слід підозрювати у пацієнта, у якого спостерігаються болі в животі, нудота, блювота, діарея, втрата ваги або асцит, пов’язані з еозинофілією крові (НЕП> 0,5 Г/л) та/або в анамнезі харчова алергія або непереносимість. Оцінка стану пацієнта з підозрою на ЕГЕ вимагає насамперед виключення інших причин еозинофілії. Діагноз заснований на наявності значної інфільтрації травного тракту ПНЕ, верифікованої гістологічно, за відсутності еозинофілії в інших органах.
Диференціальний діагноз виникає при паразитарних інфекціях, гемато-онкологічних захворюваннях, хронічних запальних захворюваннях кишечника, ідіопатичному гіпереозинофільному синдромі, вузликовому панартеріїті, еозинофільному гранулематозі з поліангіїтом (синдром Чурга-Стросса) та гістіоцитозі Лангергансієнна (таблиця 1).
Основні диференціальні діагнози еозинофільного гастроентериту
Історія
В анамнезі слід вивчити прийом ліків або дієтичних добавок, які можуть викликати еозинофілію, можливу проблему перебування за кордоном (паразитарні захворювання), а також харчові звички пацієнта.
Клінічна презентація
Клінічні прояви часто неспецифічні і залежать від локалізації захворювання, а також від глибини ураження кишкової стінки. У більшості випадків спостерігається поверхневе ураження (слизової оболонки) із симптомами: від болю в животі з нудотою, блювотою та діареєю до синдрому мальабсорбції зі зниженням ваги. 8
Рідше EGE представляється як запальна обструкція з механічним відділом клубової кишки у випадку ураження мускулатури або у вигляді еозинофільного асциту у випадку ураження субсерози. 9
Лабораторія
Кілька тестів можуть бути порушені у пацієнтів з ГЕЕ. У більшості випадків запального синдрому немає, і швидкість осідання знаходиться в межах норми. У разі пошкодження слизової оболонки дефіцит заліза можна виявити при мальабсорбції та/або сполісації, а також гіпоальбумінемія при ексудативній ентеропатії.
У 80% пацієнтів присутній незначна еозинофілія в крові із середнім рівнем 1 Г/л. Вищі рівні спостерігаються у слизовій та субсерозній формах порівняно з формами із ураженням м’язів. Рівень IgE може бути особливо високим у дітей. 10
Якщо виявляється еозинофілія крові, мазок крові призначається разом з цитометрією лімфоцитів та аналізами на вітамін В12, IgE, IgM, IgG та триптазу. Рекомендується моніторинг функцій нирок, печінки, легенів та серця, щоб виключити дисфункцію інших органів. Нарешті, паразитарну інфекцію слід шукати шляхом паразитологічного дослідження калу (повторити 3 рази) та серологічного дослідження на Strongyloides, Toxocara та Echinococcus, або навіть Schistosoma та Trichinella у пацієнтів з історією подорожей до ендемічних регіонів. При споживанні сирої морської риби (маринованих анчоусів, суші, наприклад), слід провести серологічне дослідження паразита анісакісів. Крім того, необхідно виключити ВІЛ-інфекцію. Детальніше про оцінку еозинофілії в крові див. У статті Chappuis et al. опубліковано в цьому журналі у 2013 р. 11
Візуалізація
Описані на візуалізації зміни (КТ, МРТ) неспецифічні і можуть включати потовщення кишкової стінки (зі стенозуючим виглядом або без нього), можливо пов’язане з наявністю асциту.
Ендоскопія
Діагноз ГЕ базується на гастроскопії та колоноскопії, під час яких будуть проводитися біопсії. Макроскопічний вигляд при ендоскопії не дуже специфічний: слизова може бути еритематозною, з ерозіями або без них. Він може мати вузликовий або поліпоїдний вигляд. 9 Нарешті, слизова може бути макроскопічно нічим не примітна. Тому ми рекомендуємо брати кілька біопсій із макроскопічно здорових ділянок та макроскопічно патологічних ділянок слизової. 9 У більшості випадків біопсії, взяті під час ендоскопічних досліджень, є достатніми для підтвердження або виключення діагнозу ЕГЕ. Тим не менше, вони можуть бути негативними при ураженні м'язової тканини та підсерози. Хірургічна біопсія (біопсія повної товщини), взята, наприклад, під час дослідницької лапароскопії, може в певних випадках (наприклад, при наявності стриктури кишечника) зробити можливим встановлення діагнозу та виключення злоякісного новоутворення.
Гістологія
Дистальна біопсія дванадцятипалої кишки
Лікування
Емпірична терапія кортикостероїдами рекомендується у важких та/або рецидивуючих випадках, наприклад, преднізолоном у дозі 40 мг на день протягом двох тижнів, а потім відмовою протягом двох тижнів. Хоча дані в літературі з цього питання обмежені, здається, що реакція спостерігається у більшості пацієнтів з ЕГЕ. Щоб уникнути побічних ефектів цих методів лікування, слід орієнтуватися на мінімальні ефективні дози для контролю клінічних симптомів. Будесонід (внутрішньо введений кортикостероїд) можна розглядати як цікаву альтернативу преднізолону для зменшення можливих побічних ефектів кортикостероїдів, що вводяться системно.
Успіх лікування оцінюється за допомогою клінічного моніторингу (зменшення симптомів) та біологічного моніторингу (зниження рівня еозинофілії в крові> 50%). Якщо ви сумніваєтесь у відповіді на лікування, може бути проведена подальша ендоскопія з біопсіями, порівняно з попередніми біопсіями, які шукають зменшення еозинофільної інфільтрації тканин. У разі рецидиву можна спробувати повторити курс кортикостероїдів. Описано багато інших варіантів лікування, але їх все ще слід розглядати як експериментальні: кромолін (стабілізатор тучних клітин), кетотифен (антигістамінний препарат Н1), монтелукаст (антагоніст лейкотрієну), меполізумаб (моноклональне антитіло проти IL-5) та омалізумаб (моноклональне антитіло проти IgE).
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Еозинофільний гастроентерит (ЕГЕ) характеризується ізольованою інфільтрацією слизової оболонки шлунка, тонкої кишки та/або товстої кишки еозинофільними поліморфно-ядерними клітинами (НЕП), за відсутності інших причин еозинофілії
▪ ГЕ зустрічається рідко, а патогенез відомий лише частково. Кілька підказок свідчать про участь механізмів харчової алергії
▪ Клінічна картина залежить від сегмента травного тракту, а також від глибини ураження кишкової стінки (слизова, м’язи, підсероза)
▪ Лікування включає елімінаційні дієти та системні або місцеві кортикостероїди