Епідемічний паротит - відродження переможеного вірусу
Опис справи
Двосторонній набряк привушних залоз
Комп’ютерна томографія, що показує двосторонній набряк привушних залоз: З правого боку видно набряклі лімфатичні вузли, що прилягають навколо.
Сканування комп’ютера, що показує набряк слинних залоз
Свинка: важкий діагноз
Зрештою, лабораторні дослідження не підтвердили епідемічний паротит у цьому випадку; діагноз був поставлений клінічно. Цей випадок не відповідає національним критеріям для підтвердженого випадку епідемічного паротиту, але він відповідає таким для ймовірного випадку (клінічна хвороба за відсутності лабораторного підтвердження або встановленого епідеміологічного зв’язку з лабораторно підтвердженим випадком) 1. Як показує цей випадок, діагностування паротиту як у клініці, так і в лабораторії може бути складним та створювати проблеми для лікарів первинної медичної допомоги. На щастя, рекомендації з лабораторної діагностики паротиту, опубліковані Агентством громадського здоров’я Канади, містять певні вказівки 2 .
Тест ампліфікації полімерази зворотної транскрипції є надійним тестом для остаточного діагнозу паротиту; однак на результати може впливати час збору та обробки зразків слини, що в ідеалі слід робити в районі, що оточує протоку Стенона, протягом перших 3 - 5 днів з моменту появи симптомів 2. Наявність специфічних антитіл класу IgM проти епідемічного паротиту має незначну діагностичну корисність у гострих випадках епідемічного паротиту. Отже, RT-PCR та аналіз антитіл IgM недостатні, щоб виключити ймовірність випадків свинки.
У випадку нашого пацієнта, оскільки його історія щеплень була невизначеною, а також повідомлялося про останні випадки та спалахи свинки, епідемічний паротит був у списку диференціальних діагнозів. Інші вірусні захворювання, які слід розглядати як диференціальні діагнози, включають вірус Епштейна-Барра, вірус парагрипу, грипу та ВІЛ. Камені, порушення харчування, неправильне харчування та пухлини також можуть викликати паротит.
Пацієнта обговорили з тимчасовим клінічним діагнозом свинки та порадили повернутися через 2-3 дні для подальшого спостереження. Державних службовців охорони здоров’я повідомляли по телефону, і в якості запобіжного заходу пацієнтові рекомендували не відвідувати університетські уроки протягом 5 днів 3. На наступному прийомі через 2 дні у нього більше не було температури, і він почувався трохи краще, хоча паротит все ще був. Коли він повернувся знову через 5 днів, набряк привушних і слинних залоз почав падати.
Клінічна картина та ускладнення
Ми провели пошук літератури за допомогою MEDLINE, використовуючи англійські ключові слова паротит, орхіт, менінгоенцефаліт, спалах та вакцина, щоб підготувати цей звіт про випадок. Веб-сайт Агентства громадського здоров'я Канади надав дані про останні спалахи в Канаді 4, 5 .
У п'ятому столітті до нашої ери Гіппократ описав хворобу, яка включала набряки в області вух і, іноді, яєчок. До широкої урбанізації епідемічний паротит, як і інші інфекційні хвороби, був поширеним у дорослих у казармах, пенітенціарних установах, дитячих будинках та інших людних місцях. У середині 20 століття свинка була майже універсальною дитячою хворобою у все більш урбанізованих суспільствах.
Свинка викликається параміксовірусом. Середній інкубаційний період становить 19 днів (коливається від 12 до 24 днів), а хворі заразні від 7 днів до 9 днів після початку паротиту 7. Враховуючи зменшення присутності вірусу в слині протягом тривалості інфекції, а також дотримання більш коротких періодів ізоляції, останнім часом рекомендований час виключення зі школи або роботи становить 5 днів після початку паротиту 3 .
Клінічною ознакою паротиту є паротит, який є двостороннім у 70% пацієнтів. Після вдихання вірус потрапляє у верхні дихальні шляхи, подорожує до навколишніх лімфатичних вузлів і гематологічно поширюється на привушні, слинні та інші епітелізовані залози 8. Запалення слинних залоз може спричинити зміщення кута нижньої щелепи або переміщення вух назовні, як правило, болісно. Паротиту часто передує епізод попередника низької температури, нездужання, анорексії та головного болю.
Свинка, як правило, не смертельна хвороба, і до 30% інфекцій паротиту протікають безсимптомно. Крім того, хвороба може мати серйозні ускладнення, такі як асептичний менінгіт, орхіт, оварит, мастит, панкреатит та глухота. Менінгіт зустрічається до 10% випадків паротиту; зазвичай це субклінічний і самообмежений. Симптоми паротитного менінгіту включають лихоманку, головний біль, блювоту та скутість шиї, яка досягає максимуму за 48 годин до зникнення і може з’являтися до 1 тижня до набряку привушної залози 9. Більш серйозні неврологічні симптоми трапляються рідко і викликані енцефалітом. Втрата слуху після зараження паротитом рідкісна (1 з 2000 до 30000) і зазвичай легка або середня 10 .
Орхіт виникає через 4 - 8 днів після початку паротиту і є типовим ускладненням, що вражає 20% чоловіків, які отримують свинку після статевого дозрівання 11. З них у 40% розвинеться атрофія яєчок, а у 30% будуть тривалі зміни в кількості, рухливості та морфології сперми 11 .
Останні спалахи свинки
До затвердження та започаткування вакцини епідемічний паротит був широко розповсюдженою дитячою інфекцією. Дані періоду перед щепленням свідчать, що 90% дітей перенесли інфекцію до досягнення ними 14 або 15 років. Протягом 1950-х років у Канаді середня кількість випадків, що реєструвались щороку, становила 34 000 13 .
Впровадження вакцини проти епідемічного паротиту в розвинених країнах значно зменшило частоту зараження паротитом. Після введення в 1969 р. Одновалентної вакцини проти епідемічного паротиту рівень зараження відразу впав. Виходячи з віку нашого пацієнта, він, мабуть, отримав би одну дозу вакцини проти паротиту після його народження в 1971 році.
Протягом 90-х років Національний консультативний комітет з імунізації прийняв схему 2 доз вакцини проти кору, паротиту та краснухи (MMR) як засіб боротьби з кором, що ще більше покращило ефективність вакцини проти паротиту. На початку 90-х років на рік було менше 400 випадків на рік, а до 2004 року було досягнуто найнижчої кількості із 32 зареєстрованих випадків. В інших країнах, які запровадили 2-дозову програму вакцини, рівень захворюваності на епідемічний паротит зменшився більш ніж на 99%. У наш час захворюваність на епідемічний паротит стала настільки низькою, що більшість молодих канадських лікарів та студентів-медиків ніколи не бачили жодного випадку - але це може змінитися.
Незважаючи на успіх звичайних щеплень, за останнє десятиліття спостерігається поновлення інфекцій паротиту, включаючи спалахи, про які повідомлялося в Канаді, Великобританії та США (Таблиця 1 4, 5, 14 - 18). Канадські спалахи були зафіксовані в Британській Колумбії (1997), Квебеку (1998), Альберті (2002) та Новій Шотландії (2005). У 2007 р. По всій країні було зареєстровано 1284 випадки свинки, більшість із яких - у Новій Шотландії та Альберті, а ще 37 випадків у Канаді протягом першої половини 2008 р. 4, 5 .
Таблиця 1
Нещодавні спалахи паротиту в Канаді, Великобританії та США
| Канада | |||
| • Британська Колумбія | 1997 рік | 83 | Спалах у районі Ванкуверу, в першу чергу, страждає від 15-24 років 14 |
| • Квебек | 1998 рік | 37 | Спалах в школі в районі Монреаля, де зараженим людям було в середньому 10 років 15 |
| • Альберта | 2002 рік | 193 | Спалах в недостатньо вакцинованій громаді на півночі Альберти після контакту з вірусом, імпортованим з Болівії 5 |
| 2007 рік | 258 | Частина спалаху 2007 року тривала в Альберті-4 | |
| • Нова Шотландія | 2005 рік | 32 | Два окремі спалахи у старшокласників та студентів, які отримували переважно 1 або 2 дози вакцини проти паротиту 16 |
| 2007 рік | 777 | Частина продовження спалаху 2007 року в морському флоті 4 | |
| Об'єднане Королівство | 2004–2005 | 56 390 | Невакциновані молоді люди 17 |
| Сполучені Штати | 2006 рік | 6584 | Спалах у 8 середньозахідних штатах (Міннесота, Південна Дакота, Айова, Вісконсін, Небраска, Канзас, Міссурі, Іллінойс) серед молодих людей у віці від 18 до 24 років, які в основному отримували 2 дози вакцини проти паротиту 18 |
Спалахи захворювання в Канаді вразили переважно підлітків та молодих людей, частково тому, що ці люди були занадто молодими, щоб придбати природний імунітет від впливу в молодості, але занадто старі, щоб отримати 2 дози вакцини MMR.
У спалаху Великобританії в основному були невакциновані люди в Англії та Уельсі, і пік досяг у 2005 році, коли 56 390 повідомили про 17. США, під час спалаху 2006 року, який вразив 8 середньозахідних штатів, повідомили про 6584 випадки паротиту, переважно серед молодих людей у віці від 18 до 24 років, включаючи людей, які отримали 2 дози вакцини проти паротиту 18. Спалах у Великобританії був тривалим, тоді як у США та Канаді регіональний і вирішувався самостійно. Однак висока захворюваність на паротит у 2007 та 2008 роках у Канаді свідчить про ймовірне зростання вразливості серед населення.
Фактори, які слід враховувати в програмах імунізації
Найбільш очевидним і важливим питанням з точки зору програми імунізації є те, чи потрібна зараз додаткова доза вакцини проти паротиту для боротьби з цією хворобою. На основі даних спостереження після продажу, вакцина ефективна на 90% після 2 доз; однак рівень захисту, який зараз існує у різних верств населення, не був визначений кількісно. Багато старших дітей отримали другу дозу вакцини проти кору протягом 1990-х років в рамках програми "наздоганяння" для боротьби з спалахами кору; другою дозою була одновалентна вакцина проти кору без свинки. Ці люди повинні покладатися на одну дозу вакцини MMR, яку вводили в молодості, щоб захистити їх від свинки до кінця життя.
Пацієнт, описаний у цьому звіті про випадки, можливо ніколи не отримував вакцину (потенційно запобіжний випадок) або може бути прикладом відмови вакцини після прийому однієї дози, вважаючи, що епідемічний паротит добре, а також правильний діагноз. Для вирішення другої ситуації було б корисно знати, чи потрібні додаткові дози вакцини, як це було у випадку з кором.
Спалахи, що сталися в Канаді, ймовірно, є результатом первинної недостатності вакцини проти паротиту (враховуючи вразливість живих вірусних вакцин до розриву холодного ланцюга), а також, можливо, відмови. Вторинна через зменшення імунітету, оскільки посилена доза не пропонувалося. Дізнатися сучасний рівень захисту населення можливо за допомогою серологічних досліджень. Хоча і недосконалий, оскільки певна кількість людей у Сполучених Штатах, інфікованих під час спалахів хвороби, отримали 2 дози вакцини та мали антитіла IgG (показник довгострокового захисту) 19, цей підхід дозволить більш точно порівняти рівень сприйнятливості у цих популяціях і дало б більш чітке вказівку на можливу потребу у другій дозі вакцини для запобігання спалахів у майбутньому.
Без такої інформації можна лише припустити сприйнятливість населення, виходячи з періодичності спалахів. Поки що в Канаді, навіть коли спалахи епідемічного паротиту трапляються, вони вражають набагато менше людей порівняно з масовими спалахами кору 1990-х рр. З іншого боку, без даних про сприйнятливість, рекомендація щодо додаткової дози стає просто політичним рішенням про ступінь незручностей, спричинених поточними спалахами свинки. Політикам слід враховувати незручності, спричинені карантинними заходами, що застосовуються для боротьби із спалахами, а не покладатися виключно на опубліковану науку. Онтаріо зробив такий крок і з початку 2009 року надає другу дозу вакцини MMR усім студентам після закінчення середньої школи 20 .
Важливо забезпечити підтримку програм імунізації науковими доказами. Очевидно, що для надання даних, необхідних для прийняття справді обґрунтованих рішень, необхідні більш орієнтовані на програми дослідження. Квебек став лідером у цій галузі, а Британська Колумбія та Онтаріо наслідували цей приклад. Інші провінції також повинні стати захопленими партнерами в серологічних дослідженнях, щоб рішення щодо програм імунізації базувалися на дійсних рівнях сприйнятливості та ризику серед населення.
Примітки
ОСНОВНІ ПАРАМЕТРИ РЕДАКТОРА
Свинку важко діагностувати у первинній медичній допомозі; крім того, багато медичних працівників ніколи не стикалися з такою справою через успіх програм вакцинації, проведених в середині 20 століття.
Сімейним лікарям слід ознайомитися з клінічними підказками та лабораторними результатами, що повідомляють про випадки свинки, оскільки за останні роки було кілька спалахів захворювання.
Спалахи в Канаді можуть бути наслідком первинної недостатності вакцин проти паротиту або вторинної недостатності через зниження імунітету серед населення. Потрібні більш серологічні та програмні дослідження, щоб визначити нинішній рівень захисту населення та чи потрібна друга доза вакцини для запобігання спалахів у майбутньому.
Виноски
Ця стаття претендує на кредити Mainpro-M1. Щоб отримати кредити, перейдіть на www.cfp.ca та натисніть на посилання Mainpro.
Ця стаття англійською мовою сторінка 786.
Ця стаття була рецензована.