Епідеміологія хламідійних інфекцій, патогенез, діагностика та лікування - Медичний огляд
резюме
Вступ
Тип Chlamydiae (тип у таксономічному розумінні) об’єднує дуже різноманітні бактерії зі змінною патогенністю і тип хазяїна, включаючи людину, можуть бути дуже різними, але всі вони характеризуються двофазним циклом розвитку: перший етап - елементарне тіло - інфекційне, метаболічно мало або неактивне, а друга стадія - сітчасте тіло - в результаті диференціації елементарних тіл у клітині-хазяїні і здатне ділитися шляхом бінарного поділу. Нарешті цикл завершується передиференціацією сітчастих тіл на елементарні тіла.
Клінічні презентації основного патогенного хламідіозу для людини
Chlamydia trachomatis (родина хламідійних)
Епідеміологія
C. trachomatis відповідає за найпоширенішу бактеріальну інфекцію, що передається статевим шляхом. Дійсно, за оцінками поширеність інфекції в Європі становить близько 5%. 2 Навіть якщо дослідження, проведене серед 517 молодих швейцарських солдатів, показало лише поширеність 1,2% у цій групі, 3 ще одне недавнє дослідження, проведене у франкомовній Швейцарії в 2012 році серед сексуально активного населення до 30 років, повідомило про поширеність 5,9% у жінок та 3,9% у чоловіків, 4 значення порівнянні з європейськими даними. Звичайно, ця поширеність значно зростає в певних групах ризику і, можливо, зросла, наприклад, до 10,9% серед ВІЛ-позитивних гомосексуалістів під час ректального скринінгу, проведеного за допомогою ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції). 5 Ця висока поширеність головним чином пояснюється часто безсимптомним характером урогенітальних або ректальних інфекцій, спричинених C. trachomatis.
Патогенез
Патогенез інфекції C. trachomatis головним чином пов’язаний зі здатністю цієї бактерії викликати вроджену імунну відповідь (нейтрофіли, макрофаги та NK-клітини), а потім адаптивну, ініційовану дендритними клітинами та макрофагами, активуючи CD8 + лімфоцити та CD4 + переважно Th1 (з зрештою, вироблення плазматичних клітин IgG2a та IgG3), націлених на різні поверхневі білки бактерій, включаючи OmcB та різні білки поліморфних мембран (PMP). 6 Важливо зазначити, що зараження C. trachomatis відбувається переважно в епітеліальних клітинах. Серологічна класифікація історично базується на розпізнаванні білка основної зовнішньої мембрани (MOMP) моноклональними антитілами, а потім - на послідовності гена ompA, який кодує білок MOMP. 7 Серовари A-C є класично відповідальними за очні прояви, серовари D-K за сечостатеві (а іноді і очні) прояви, а серовари L1-L3 відповідають за лімфогранулему венеричного типу. 7.8
Клінічна презентація
Інфекція залишається безсимптомною більш ніж у 50% випадків у чоловіків та між 75 та 90% випадків у жінок відповідно. 2
У людей, коли помічають симптоматику, після інкубації від 1 до 6 тижнів воно найчастіше проявляється як подразнення уретри, з прозорими або каламутними виділеннями або без них, подібні до клінічних проявів, пов’язаних з Neisseria ureritis gonorrhoeae. Полакіурія, піурія, гематурія, а також почервоніння уретрального проходу також також задокументовані. За наявності або відсутності уретриту інфекції C. trachomatis можуть також проявлятися у людей як епідидиміт (або інколи епідидимо-орхіт), простатит або проктит. Зазвичай епідидиміт характеризується різким болем і одностороннім набряком в мошонці, іноді пов’язаним із гарячковим станом, хворобливою еякуляцією або еритемою мошонки. Простатит часто проявляється поллакіурією, затримкою сечі та лихоманкою. Нарешті, проктит зазвичай поєднує аноректальний біль та свербіж, тенезми та слизово-гнійні виділення.
У жінок інфекція C. trachomatis найчастіше характеризується цервіцитом, 9 симптомами якого можуть бути слизово-гнійні виділення з піхви, метрорагія, посткоїтальна кровотеча, а іноді біль внизу або дифузно. При огляді часто описують наявність слизово-гнійних виділень ендоцервікального відділу та рихлість шийки матки, при цьому ендоцервікальна кровотеча легко викликається контактом з мазком. Шийка матки може також виглядати еритематозною та/або набряклою, тоді як пляма Грама часто виявляє численні поліморфно-ядерні клітини (> 30 PMN/поле при збільшенні 1000 ×).
Уретрит у жінок (іноді супутній цервіциту) проявляється симптомами інфекції нижніх сечовивідних шляхів: альгурією та повільно розвивається поллакіурією (часто більше тижня). Аналіз сечі, що виявляє піурію без виявленої бактеріурії, повинен підказати діагноз. 10
Бартолініт часто характеризується різким болем, пов’язаним з наявністю абсцесу залози. Це досить рідкісне ускладнення урогенітальної інфекції C. trachomatis зазвичай вимагає марсупіалізації абсцесу в поєднанні з лікуванням антибіотиками. Поширене зараження Н. gonorrhoeae. 10
Запальне захворювання органів малого таза (ПІЗ) є результатом поширення шийкової інфекції вгору, що призводить до ендометриту, сальпінгіту, оофориту та/або тазового перитоніту. 11 ПІД може ускладнюватися абсцесами тубо-яєчників або перигепатитом (синдром Фітц-Х'ю-Кертіса). Понад 85% ПІД викликані інфекціями, що передаються статевим шляхом, та/або бактеріями, асоційованими з вагінозом. 11 Значна частина з них, отже, безпосередньо пов'язана з C. trachomatis. Ці ПІД, як правило, характеризуються болями в тазовій та нижній частині живота, диспареунією, слизово-гнійними вагінальними виділеннями, метрорагіями, посткоїтальною кровотечею, дизурією та/або гарячковим станом. Кардинальні ознаки включають матковий або придатковий біль, що виникає при бімануальній пальпації, та ознаки запалення нижніх статевих шляхів (див. Цервіцит). Однією з особливостей C. trachomatis та N. gonorrhoeae є їх здатність викликати субклінічний ПІД, отже, значення скринінгу (див. Скринінг). 11 ПІД є основною причиною безпліддя труб і може значно збільшити ризик позаматкової вагітності. 11
До 50% жінок, інфікованих C. trachomatis, можуть передавати його вертикально новонародженим під час пологів. 12 У 30–50% дітей кон’юнктивіт розвивається між 5–12 днями життя та 10–20% пневмоніями від 1 до 3 місяців життя. 13 Також може відбуватися безсимптомна ректальна або вагінальна колонізація. 14 Нарешті, існує чіткий зв’язок між викиднем та наявністю антитіл проти Chlamydia trachomatis, а також між викиднями та наявністю ДНК цієї бактерії у зразках плаценти. 15
Серовари L1, L2 та L3 (див. Патогенез) відповідають за венеричну лімфогранулему (LGV), яка проявляється у початковій формі папули або виразки статевих органів, тоді як тверді та болючі пахові лімфаденопатії, часто односторонні, можуть призвести до знак борозни, коли вони ростуть під паховою зв'язкою. Однак найпоширенішим проявом LGV зараз є проктит - або проктоколіт - у чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками. Тривалі інфекції можуть призвести до анальних тріщин, периректальних абсцесів або навіть до системних симптомів, таких як лихоманка, втома та втрата ваги. 16
Реактивний артрит внаслідок C. trachomatis (та/або інших захворювань, що передаються статевим шляхом) характеризується болями в суглобах, як правило, в нижніх кінцівках, що вражають менше 6 суглобів, асиметричними та запальними (ранкова скутість і нічний біль). Урогенітальні прояви часто зустрічаються (хоча вони можуть протікати безсимптомно) і пов’язані з кон’юнктивітом у 20-50% випадків реактивного артриту (окулоуретро-синовіальний синдром; або раніше синдром Рейтера). 17
Мікробіологічна діагностика
Скринінг
Дослідження, що пропонувало безкоштовний скринінг на інфекції C. trachomatis, було проведено в 2012 році в усіх консультаційних центрах щодо сексуального здоров'я в кантонах Во та Вале. З цього було зроблено висновок: а) що опортуністичний скринінг важливий з огляду на високу поширеність інфекцій C. trachomatis, порівнянну з тією, що спостерігається в Європі; б) хороша технічна можливість у існуючих центрах сексуального здоров'я; c) необхідність запропонувати більше можливостей для перевірки, щоб охопити найбільш ізольованих людей; d) за рахунок тесту, який все ще занадто забороняє (95 швейцарських франків - без урахування адміністративного податку та консультаційних зборів). 4 Зменшення витрат на тестування сприятиме скринінгу. 4 Як пропонують Bally and Quatch, скринінг слід пропонувати один раз на рік та кожному новому/новому статевому партнерові з початку сексуальної активності та до віку 25-30 років у жінок, 35-40 років для чоловіків. 20