Еректильна дисфункція - що ви можете робити, якщо не отримуєте ерекції?
Майже кожен п'ятий чоловік у Німеччині страждає еректильною дисфункцією (ЕД). Кількість випадків, про які не повідомляється, набагато вища. Причини еректильної дисфункції не тільки органічні, а й психологічні. Оскільки інгібітор фосфодіестерази-5 був випущений на ринок, рішення щодо ЕД було знайдено на рівні препарату.
Еректильна дисфункція описує постійну неможливість отримати та/або підтримати достатню ерекцію, щоб мати можливість здійснювати статевий акт [1]. Нерідкі випадки, коли ЕД впливає на психосоціальний стан здоров’я постраждалого чоловіка, його партнера та оточуючих. Це значно обмежує якість життя пацієнта. Деякі епідеміологічні дослідження показали, що приблизно 5-20% чоловіків страждають ЕД [2]. Тільки в Німеччині страждає близько 4-6 мільйонів, але лише 15-20% чоловіків можуть лікуватися. ЕД можна зустріти у всіх вікових групах, але поширеність значно зростає з 5-го десятиліття життя [3].
До органічних факторів ризику ЕД належать серцево-судинні захворювання, сидячий спосіб життя, ожиріння, куріння, зловживання алкоголем, гіперхолестеринемія, цукровий діабет, травми тазу та нервів, побічні ефекти наркотиків, гіпогонадизм, травми статевих органів та попередні радикальні простатектомії без затримки нервів (рис. 1) [ 3, 4]. Крім того, роль відіграють і неорганічні, психологічні захворювання: стрес у повсякденному житті та на роботі, депресія, проблеми у стосунках та сексуальна недосвідченість [5].
Чутливий анамнез є обов’язковим
Коли пацієнта з ЕД представляють вперше, потрібен загальний анамнез, який запитує про метаболічні захворювання, серцево-судинні захворювання та фактори ризику, нейрогенні фактори впливу, психічні захворювання, шкідливі агенти, ліки та попередні операції. Крім того, важкість ЕД слід об'єктивізувати за допомогою стандартизованої анкети, наприклад B. Міжнародний індекс еректильної функції (IIEF). Статевий анамнез також є обов'язковим при першій презентації.
Під час фізичного обстеження слід звертати увагу на зовнішні статеві органи (крипторхізм, induratio penis plastica) та вторинні статеві ознаки (гінекомастія), а пальцеве ректальне обстеження слід проводити з 45 років. Для оцінки серцево-судинного стану слід вимірювати артеріальний тиск, пульс (включаючи периферичні імпульси) та ЕКГ. Неврологічний статус визначають, досліджуючи попереково-крижові дерматоми та рефлекси (рефлекс кремастера, рефлекс бульбокавернозу та анальний рефлекс) (рис. 2).
Для лабораторних досліджень необхідний аналіз рівня цукру в крові натще, тригліцеридів, загального холестерину, холестерину ЛПНЩ та ЛПВЩ та загального тестостерону. Якщо є клінічна підозра, має сенс також визначити ТТГ (включаючи Т3/Т4) і, якщо рівень тестостерону низький, пролактин, ФСГ і ЛГ. З 45 років також слід перевіряти значення PSA. Допплерівське обстеження статевого члена в рамках тесту на ін’єкцію еректильної тканини виявилось особливо корисним діагностичним інструментом. Пацієнту роблять внутрішньокавернозну ін’єкцію, напр. B. Алпростадил 10 мкг, введений, та оцінка судинного запасу статевого члена у фазі розростання пеніса [6].
Терапія еректильної дисфункції
Терапія ЕД (рис. 3) спочатку повинна бути спрямована на зміну способу життя: більше фізичних вправ, зниження ваги, здорове харчування та відмова від жирної їжі, зупинка нікотину та споживання алкоголю в помірних кількостях [7]. Щодо подальших терапевтичних варіантів, слід ретельно розглянути, чи не представляє сексуальна активність сама по собі потенційну небезпеку для імпотенційного пацієнта.
У зв'язку з цим стратифікація ризиків проводиться Принстонською консенсусною конференцією (див. Таблицю 1). Пацієнти, класифіковані як групи низького ризику, не мали протипоказань для сексуальної активності та терапії ЕД. У пацієнтів із середнім ризиком слід поставити новий діагноз з подальшою класифікацією на низький або високий ризик. Протипоказанням до сексуальної активності та терапії ЕД є пацієнти з високим профілем ризику. Цим пацієнтам рекомендується пройти серцеву стабілізацію до терапії або сексуальної активності [8].
У імпотента значно вищий ризик серцевого нападу та інсульту. Таким чином, серцева оцінка неминуча при первинному діагнозі ЕД, а отже, і у чоловіків, яким вже була проведена простатектомія та мають фактори серцево-судинного ризику [9].
Інгібітори фосфодіестерази 5
Медикаментозна терапія із застосуванням інгібіторів фосфодіестерази-5 (інгібітори ФДЕ-5) виявилася першим варіантом. З моменту виходу на ринок силденафілу (Віагра®) у 1998 році, тадалафіл (Сіаліс®) та варденафіл (Левітра®) також зарекомендували себе при лікуванні ЕД. Всі три активні інгредієнти викликають вивільнення оксиду азоту NO через сигнальні каскади, тим самим викликаючи розширення судин кавернозних тіл, що в підсумку призводить до ерекції. Однак слід зазначити, що якщо немає сексуального стимулу, інгібітори ФДЕ-5 неефективні. Які ліки слід призначити, значною мірою залежить від досвіду пацієнта, а також від того, чи потрібен інгібітор ФДЕ-5 для тривалої терапії або терапії на вимогу. Порівнюючи тривалу терапію або полегшувальну терапію, дослідження до цього часу не показали жодних переваг чи недоліків щодо відповідної форми прийому.
Сильденафіл слід приймати за 30-60 хвилин до статевого акту, щоб він був повністю ефективним. Дози, які слід ввести, становлять 25 мг, 50 мг та 100 мг, з початковою дозою 50 мг. Тривалість дії може становити до 12 годин. Тадалафіл слід приймати за 30 хвилин до статевого акту, його максимальний ефект проявляється лише через дві години, які потім можуть тривати до 36 годин! Він доступний у дозах 10 мг та 20 мг, початкова доза - 10 мг. Варденафіл також слід приймати за 30 хвилин до статевого акту. Його дають у дозах 5 мг, 10 мг та 20 мг, із навантажувальною дозою 10 мг.
Перед прийомом варденафілу та силденафілу слід уникати прийому їжі з високим вмістом жиру. Побічними ефектами інгібіторів ФДЕ-5 є головний біль (10-16%), припливи (5-12%), біль у спині та міалгія (6%), диспепсія (4 -12%), нежить (1-10%), запаморочення ( 2-3%) та порушення зору (2%). Однак побічні ефекти, як правило, класифікували як помірні та самообмежуючі. Слід спостерігати зменшення дози у пацієнтів, які приймають кетоконазол, ітраконазол, еритроміцин, кларитроміцин та інгібітори протеази ритонавір, саквінавір. Більші дози можуть знадобитися у пацієнтів, які приймають рифампіцин, фенобарбітал, фенітоїн або карбамазепін [6].
Інгібітори PDE-5 та серце
Клінічні дослідження змогли виключити більш високий рівень інфаркту міокарда у пацієнтів з інгібіторами PDE-5 порівняно із загальною популяцією. Крім того, у жодного пацієнта зі стабільною стенокардією не можна спостерігати зв’язку із погіршенням загального часу тренувань або часу до ішемії під час фізичних вправ.
Однак слід зазначити, що нітрати є протипоказанням через непередбачувані гіпотензивні реакції при одночасному прийомі інгібіторів ФДЕ-5. У випадку стенокардії при терапії інгібіторами ФДЕ-5 замість нітрогліцерину слід застосовувати інші засоби. Нітрогліцерин слід вводити лише через 24 години після прийому силденафілу та варденафілу та через 48 годин після прийому тадалафілу.
У деяких випадках у пацієнтів, які отримували α-адреноблокатори, спостерігалась ортостатична гіпотензія при прийомі інгібіторів ФДЕ-5. Тому одночасне застосування варденафілу з α-адреноблокаторами протипоказане. З тадалафілом можна вводити лише тамсулозин, а з силденафілом дозу 50 мг та 100 мг (не 25 мг) можна приймати лише через 4 години після останнього прийому α-блокаторів. Вибраними α-адреноблокаторами повинні бути альфузозин або тамсулозин [10].
Неінвазивний засіб для вакуумної ерекції
Засіб для вакуумної ерекції (VEH) створює негативний тиск у статевому члені, викликаючи об’єднання вен у кавернозних тілах. Венозному відтоку перешкоджає звужувальне кільце. Особливо для пацієнтів старшого віку, які не підходять для альтернативних варіантів терапії, VEH є можливістю для статевих контактів. Повідомляється про ефективність 90% та рівень задоволеності до 94%. Однак лише 50-64% чоловіків продовжують вживати ВЕХ через два роки. Біль у статевому члені, оніміння та затримка еякуляції спостерігались як небажані побічні ефекти менш ніж у 30% пацієнтів [11].
Терапія другого ряду при ЕД
Якщо терапія інгібіторами PDE-5 не дає результатів, терапія еректильної тканини за допомогою самоін’єкції (SKAT, Caverject®) або інтрауретральне застосування простагландину E1 (MUSE®) є другою лінією варіантів.
SKAT складається з внутрішньокавернозного введення альпростадилу у лікарських формах 5-40 мкг. Перед запланованим статевим актом препарат вводять вертикально в еректильну тканину за допомогою пера - після встановлення дози та дезінфекції місця проколу. Зазвичай ерекція настає через 5-15 хвилин і може тривати кілька годин. Якщо ерекція триває> 4 години, слід якомога швидше звернутися до уролога, щоб уникнути пріапізму.
Перше застосування SKAT слід вводити в амбулаторних умовах під наглядом лікаря, щоб пацієнт міг навчитися користуватися SKAT. Ускладненнями, які можуть виникнути при SKAT, є біль у пенісі (50%), тривала ерекція (5%), приапізм (1%) та фіброз еректильної тканини (2%). На сьогодні SKAT виявився найефективнішим із усіх форм медикаментозного лікування ЕД [6].
За допомогою MUSE® перед статевим актом інтрауретрально вводять гранулу 125-1000 мкг простагландину Е1. Найпоширенішими побічними ефектами цієї терапії є локальний біль (29-41%), запаморочення (1,9-14%) та уретральна кровотеча (5%) [12].
Кавернозні протези як варіант третьої лінії
Хірургічна терапія ЕД з використанням протеза статевого члена є третьою лінією, і вона повинна застосовуватися лише у пацієнтів, для яких усі варіанти медикаментозної терапії не вдалися. Крім того, терапія третього ряду вимагає достатньої ручної здатності керувати еректильним тканинним протезом. Останні можна розділити на дві форми: гнучкий напівжорсткий тип та надувний тип. Більшість чоловіків віддають перевагу надувному варіанту, оскільки він найкраще імітує природну ерекцію.
Загалом показники задоволеності ЕД 70-87% можна продемонструвати за допомогою хірургічної терапії. Таким чином можна довести, що протези статевого члена є крайнім засобом, найефективнішим варіантом із найбільшим задоволенням пацієнтів при лікуванні ЕД. Двома основними ускладненнями еректильних тканинних протезів є механічний збій (→ література
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2013; 35 (5) сторінки 34-39