Фактори впливу - ризик та профілактика вроджених вад серця під час вагітності •

Пороки серця є загальними, але іноді їх можна запобігти. Який вплив мають захворювання матері, фактори навколишнього середовища, ліки, дієта тощо і як можна зменшити ризик серцевої вади у дитини?

Вроджені вади серця - загальні вади розвитку. Вони трапляються у 1% новонароджених і є основною причиною смерті [1]. Приблизно в 20-30% випадків генетичний чи екологічний фактор можна визначити як причину [2]. Причини можна розділити на спадкові та неспадкові багатофакторні причини [3]. Неспадкові причини зведені в таблицю 1.

Найчутливіший період органогенезу серця триває з 2 по 7 тиждень ембріонального розвитку. Профілактичні заходи можуть впливати на поширеність не спадкових вад розвитку плода загалом, на поширеність вроджених вад серця або на поширеність підтипів вроджених вад серця. Фолієва кислота, прийнята в потрібний час, як правило, запобігає ряду вад розвитку, наприклад, дефекти нервової трубки, вроджені вади серця, вади розвитку сечовивідних шляхів, щілини та піднебіння [4], хоча дані про різні вади розвитку не однакові. Зокрема, показано, що фолієва кислота зменшує частоту вроджених вад серця [5]. З найбільших доказів це стосується виникнення конотрункових вад розвитку та коарктації аорти; зв’язок із дефектами перегородки менш виражений [6].

Неспадкові пренатальні ризики вроджених вад серця узагальнені у заяві Американської асоціації серця та Американської академії педіатрії від 2007 р. [3]. З етичних міркувань останні дослідження в цій галузі рідко є інтервенційними дослідженнями. Ця стаття узагальнює поточні рекомендації та літературу щодо профілактики вроджених вад серця під час вагітності на основі вищезазначених тверджень, написаних ще 10 років тому.

Хвороби матері

Захворювання метаболізму

Фенілкетонурія асоціюється з 6-кратним вищим ризиком серцевих вад, особливо щодо конотрункових дефектів та однокамерних сердець. Доведено, що сувора дієта для матері, якої дотримуються до зачаття, зменшує цей ризик [7].

Раніше існуючий цукровий діабет є класичним «фактором навколишнього середовища», який схильний до вад серця (рис. 1). Обговорюються різні основні механізми, включаючи проліферацію та міграцію клітин, а також апоптоз [8]. Зростання ризику вроджених вад серця у нащадків материнського діабету оцінюється у 4% порівняно з 1% у нормальній популяції [9].

Гарячкові захворювання та інфекції матері

Через краснуху було виявлено зв’язок між фебрильною хворобою матері на ранніх термінах вагітності та вадами розвитку плода. Інфекція краснухою пов’язана з порушеннями легеневого клапана та дефектами міжшлуночкової перегородки. Послідовна стратегія вакцинації може практично повністю запобігти вертикальній передачі [10].

Грип та фебрильні захворювання матері у 1 триместрі, як правило, пов'язані зі збільшенням частоти вроджених вад серця, внаслідок чого причина лихоманки та прийом вітамінних добавок відіграють певну роль [11]. Тому вакцинація проти грипу рекомендується в будь-який час вагітності.

Токсоплазмоз, грип, коксакі та ВІЛ - це інші інфекції, пов’язані з вадами розвитку плода.

Фактори навколишнього середовища

Фізичні впливи

Високі температури навколишнього середовища в 1 триместрі, можливо, пов'язані з некритичними захворюваннями серця, і тому їх слід уникати, якщо це можливо [12].

Забруднення повітря: Мета-аналіз епідеміологічних досліджень забруднення повітря та вроджених вад серця виявив зв'язок між впливом оксиду азоту та діоксиду сірки з коарктацією аорти та тетралогією Фалло [12]. Експозиція дрібного пилу була пов'язана з дефектами міжпередсердної перегородки.

Ліки: Ліки класифікуються Американським агентством з лікарських засобів FDA за спеціальною схемою, яка базується на існуючих або неіснуючих свідченнях вад розвитку плода [14] (Таблиця 2). Взагалі, ризик та користь повинні обговорюватися з вагітною в кожному конкретному випадку.

Антидепресанти: Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), такі як пароксетин та сертралін, згадуються перш за все у зв'язку з дефектами перегородки [14]. Однак фактичний ризик є сумнівним, і деякі великі дослідження не змогли підтвердити зв'язок, тому ситуація з даними залишається суперечливою [15]. Літій застосовується при біполярному розладі і асоціюється з ризиком аномалії Ебштейна та дефектів шлуночкової перегородки (рис. 2); однак цей ризик часто завищений і становить приблизно 1: 2000 [14, 16].

Протиепілептичні препарати: вальпроат збільшує ризик дефектів нервової трубки та вроджених вад серця (дефекти перегородки, тетралогія Фалло, гіпопластичні ураження правого серця). Він вважається тератогенним, і його слід уникати під час вагітності, якщо це можливо, або вагітну жінку слід інформувати про підвищений ризик. Ризик підвищується, особливо в 1 триместрі. Те саме стосується фенобарбіталу та фенітоїну [17]. Ризик менш високий при застосуванні ламотриджину та леветирацетаму.

Антибіотики: Метронідазол під час вагітності був пов’язаний з порушеннями шляхів відтоку та перимембранозними дефектами міжшлуночкової перегородки у дослідженні немовлят Балтімора у Вашингтоні. Це не було підтверджено у 2 пізніших мета-аналізах. Сульфонаміди, такі як триметоприм-сульфаметоксазол, збільшують ризик вроджених вад розвитку серця навіть при лікуванні на 2-му та 3-му місяці вагітності [18].

Анальгетики: Давнє велике дослідження, присвячене нестероїдним протизапальним препаратам (НПЗЗ), виявило зв'язок із вадами серця [19]. Зокрема, ібупрофен вважається FDA категорії В (дослідження на тваринах не показали ризику; відсутність контрольованих досліджень у вагітних). Дослідження "випадок-контроль" щодо асоціації анальгетиків та серцево-судинних вад у згаданому Балтіморському дослідженні для немовлят у Вашингтоні не показало зв'язку з вадами розвитку серцево-судинної системи [20]. Дослідження, що порівнювало парацетамол з опіоїдами та НПЗЗ, частіше виявляло асоціації з гіпопластичним синдромом лівого серця, легеневим стенозом та тетралогією Фалло у НПЗЗ [21]. Для більшості НПЗЗ є повідомлення про випадки передчасного закриття протоки у 3 триместрі.

Тератогени: ретиноїди та імунодепресивний мікофенолат явно тератогенні, обидва з яких пов’язані з викиднями та вродженими вадами розвитку [14].

Нокса

алкоголь

Дослідження у Фінляндії показало, що серед матерів дітей з конотрунковими вадами розвитку захворювання більше жінок повідомляють про вживання алкоголю під час вагітності. Однак це не призвело до будь-якої статистичної значущості для збільшення кількості серцево-судинних вад розвитку [22]. Балтіморське дослідження для немовлят у Вашингтоні виявило лише зв’язок із частотою виникнення дрібних дефектів м’язової шлуночкової перегородки [23].

нікотин

Великий мета-аналіз підтверджує зв'язок між споживанням нікотину під час вагітності та вродженими вадами серця [24]. Однак зв’язок між курінням під час вагітності та вродженими вадами розвитку досить слабкий і може бути продемонстрований особливо при дефектах міжшлуночкової перегородки [25].

конопель

У Балтіморському дослідженні для немовлят у Вашингтоні каннабіс асоціювався з дещо підвищеним ризиком серцевих вад [26].

кофеїн

Кофеїн дійсно проникає через плаценту, але кілька досліджень вивчали зв'язок між споживанням кофеїну (навіть> 8 чашок/день) та вадами розвитку плода і не виявили жодного зв'язку зі збільшенням вад розвитку [27].

харчування

Дослідження, проведене в США з урахуванням багатьох інших факторів, таких як заміщення фолієвої кислоти, споживання нікотину та етнічна приналежність, показало рідкіше виникнення конотрункових та септальних дефектів, якщо вагітна жінка мала більш збалансоване харчування [28].

Фолієва кислота

Фолієва кислота - це термін, що поєднує природні сполуки фолієвої кислоти в їжі та штучно вироблену фолієву кислоту. Харчові фолієві речовини всмоктуються в кишечнику лише приблизно до 50% [29]. Фолієва кислота активна в організмі як тетрагідрофолієва кислота і разом з вітаміном В12 важлива для метилювання ДНК та перетворення гомоцистеїну в метіонін. 6-й звіт про харчування Швейцарії за 2012 рік передбачає, що населення Швейцарії недостатньо забезпечене фолієвою кислотою. За підрахунками, на день споживається 295 мкг фолієвої кислоти, що набагато менше, ніж 400 мкг, рекомендованих сьогодні [29]. У добре прочитаній брошурі Федерального відомства з охорони праці (BAG) [29] використовуються зимові та літні меню, щоб вражаюче продемонструвати, що рекомендованих 400 мкг навряд чи можна досягти за здорової середньої дієти у Швейцарії. Законодавчо встановлене збагачення борошна фолієвою кислотою, як у США та Канаді, не проводиться у Швейцарії через посилений ріст клітин карциноми при наявних ракових захворюваннях, що не можна виключити. Поточна рекомендація BAG у Швейцарії застосовується відповідно [29]:

• Кожна жінка, яка хоче або могла завагітніти, повинна приймати таблетки фолієвої кислоти в дозі 0,4 мг на день.
• Якщо синтетичну фолієву кислоту приймати до і протягом перших 12 тижнів вагітності, ризик у дитини дефектів нервової трубки та інших вад розвитку, таких як розщеплення губи та піднебіння або вади серця, зменшується.
• Кожна дитина піддається ризику дефектів нервової трубки.
• Дієта з високим вмістом овочів, фруктів, цільнозернових продуктів тощо, тобто з продуктами, багатими природно фолієвою кислотою, недостатня для профілактики дефектів нервової трубки, але збалансоване харчування - для здоров’я матері та матері під час вагітності та годування груддю. Розвиток дитини особливо важливий.

Фолієва кислота не тільки запобігає вродженим вадам серця. Також його часто призначають профілактично під час прийому речовин, які пов’язані з підвищеною частотою вроджених вад серця (наприклад, комбінації триметоприм-сульфаніламід).

Доза фолієвої кислоти

Висновки

Вплив факторів зовнішнього середовища на ризик вроджених вад серця досі незрозумілий, і прямі висновки важкі. Відповідно до класифікації FDA, препарати слід розподіляти під суворим наглядом спеціалістів. Особливо ретиноїди вважаються тератогенними. Незважаючи на ряд досліджень, все ще існує значна невизначеність щодо того, які нокси є і наскільки сильно вони пов'язані з вродженими вадами серця. Периконцепційна фолієва кислота запобігає ряду вад розвитку, особливо серцево-судинних дефектів.

Поради медичних працівників та регулярні походи дуже важливі, оскільки високий відсоток вагітностей є відносно незапланованим. Однак фолієву кислоту потрібно приймати до зачаття, щоб досягти ідеального ефекту. Щодня у всьому світі народжується 10 000 дітей з вадами розвитку. Послідовна профілактика може, за даними Botto et al. [33] можна запобігти послідовною профілактикою в одній п’ятій - половині випадків.

• Пороки серця є загальними, але іноді їх можна запобігти.
• При ФКУ матері та діабеті матері оптимальне лікування під час вагітності може зменшити ризик.
• Якщо розпочати попереднє зачаття, добавка фолієвої кислоти зменшує ризик.
• Якщо матері лікують ліки під час вагітності, необхідні індивідуальні рекомендації щодо лікування.
• Зв'язок між курінням та ВСД був встановлений серед напіврозкішних наркотиків.

Роланд В. Веберо, Мішель-Шанталь Штахель² | ¹Університетська дитяча лікарня Цюріха, Центр серця; ² Клініка акушерства, Університетська лікарня Цюріха

Конфлікт інтересів: Автори заявляють, що у зв'язку з цією статтею немає конфлікту інтересів.

Опубліковано у: Kinderärztliche Praxis, 2020; 91 (4) сторінки 248-253

---