Факультет медицини та фармації Університету Пуатьє - PDF Завантажити безкоштовно
Університет Пуатьє Факультет медицини та фармації РІК 2016 РОБОТА ДЛЯ ДЕРЖАВНОЇ ДИПЛОМИ ЛІКАРЯ У МЕДИЦИНІ (указ від 16 січня 2004 р.), Представлений та публічно підтриманий 26 вересня 2016 р. В Пуатьє паном Квентіном Бігуером, народженим 26/26/1987 Роль 18 FDG PET-CT у лікуванні підозр на рецидив диференційованого раку щитовидної залози. СКЛАД ЖЮРІ Президент: Члени: Професор Ремі Пердрізо Професор Жан-Луї Краймпс Професор Бернард Рулле Мадам Доктор Марі-Елен Буен-Піно Директор дисертації: Мадам професор Катерина Чезе Ле Рест 1
Всім моїм друзям, моїм паризьким друзям, всій команді, Діоні-П'єру, Елізі, Інні, Цзі, Цзін-Цзіну, П'єру-Крістофу, Мікаелю, Седрику та Мей, якщо ти не зміг зіграти на спіралі, ei pou ote aiti та ваша підтримка на всі ці роки. І звичайно, я щиро дякую вам за всі ці неодноразові присідання під час моїх паризьких поїздок. Моїм друзям з Піктаві, Клементу в Шаранте-Марселі, Моїм колишнім співмешканцям та друзям, Аврорі, Марін, Олександру, Видатним рентгенологам Арно та Жану. Моїм друзям з Ам'єна, Джессіці, Гійому, Мішелю, Ромену, Вінсенту та Йохану, бо ці роки викладання у вашій компанії залишаться незабутніми. 6
ЗМІСТ ПОДЯКИ. 4 ЗМІСТ. 7 ТАБЛИЦЯ ІЛЮСТРАЦІЙ. 10 ВСТУП. 12 ЧАСТИНА I: СУЧАСНИЙ СТАН ЗНАНЬ. 13 І. ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ РАКИ ЩИТОВОЇ ЩИТИ. 14 А. ЗАГАЛЬНІСТІ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ ЩИТОВИХ РАКІВ. 14 1. Епідеміологія раку щитовидної залози. 14 2. Фактори ризику диференційованого раку щитовидної залози. 16 3. Анатомія щитовидної залози та лімфодренаж. 20 4. Класифікація раку щитовидної залози. 23 Б. ДІАГНОСТИЧНИЙ ПІДХІД ДЛЯ ДИФЕРЕНТОВАНИХ ЩИТОВИХ РАКІВ. 27 1. Клінічна презентація. 27 2. УЗД шийки матки. 28 3. Цитологічна аспірація тонкої голки. 29 4. Гормональні аналізи. 31 5. Інші тести візуалізації. 31 С. ЛІКУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ ЩИТОВИХ РАКІВ. 32 1. Хірургічне лікування. 32 2. Лікування йодом 131. 35 3. Гормональне лікування. 38 D. МОНІТОРИНГ ДИФЕРЕНТОВАНИХ ЩИТОВИХ РАКІВ. 40 1. Фактори ризику рецидиву. 40 2. Доступні засоби моніторингу. 41 3. Стратегія моніторингу. 46 E. ЛІКУВАННЯ ПОВТОРЕННЯ. 51 1. Прогресуючі ускладнення. 51 2. Лікування локальних регіональних рецидивів та віддалених метастазів. 53 3. Лікування йодостійкого раку. 55 7
2. Напівкількісні параметри. 93 Д. ДІАГНОСТИЧНІ ВИКОНАННЯ ПЕТ/КТ. 94 1. Залежно від гістологічного типу. 95 2. Фото точки виклику idie suspiio. 95. E fotio даоаліе hogaphiue tpe. 4. На основі рівня тиреоглобуліну в сироватці крові. 98 а. Рівень тиреоглобуліну при гальмуванні. 98 б. Рівень тиреоглобуліну зі стимуляцією ТТГ (rh-tsh або абстиненція). 102 5. Залежно від типу тиреоглобуліну, що виявляється. 105 6. Як функція часу подвоєння тиреоглобуліну (Tg-dt). 106. E fotio de la psee datiops ati-tg. 106 8. Залежно від початкової стадії. 107 Е. КОРЕЛЯЦІЯ РІВНЯ ТИРОГЛОБУЛІНУ SUV І СИРОТКИ. 108 F. ВПЛИВ НА ТЕРАПЕВТИЧНЕ УПРАВЛІННЯ. 108 IV. ОБГОВОРЕННЯ. 109 ВИСНОВОК. 116 БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА. 117 ДОДАТКИ. 126 СПИСОК СКОРОЧЕНЬ. 132 РЕЗЮМЕ. 133 АНОТАЦІЯ. 134 КЛЕСЯ. 135 9
ЧАСТИНА I: СУЧАСНИЙ СТАН ЗНАНЬ 13
Рисунок 1: Захворюваність та смертність за віком у 2012 р. - Рак щитовидної залози [4] Рисунок 2: Хронологічна тенденція для Франції - Рак щитовидної залози [4] 15
Малюнок 3: Гуси Piipales sigalisatio ipliues das loogese thoïdiee. Seluetii є інгібітором шляху MAP-кінази через ліхітіо MEK. проти Гормональні фактори та ожиріння Багато гормональних факторів підозрюють у тому, що частота раку щитовидної залози вища у жінок, ніж у чоловіків. Ризик раку щитовидної залози був значним із числом вагітностей (більше 4) [21]. Грудне вигодовування також може зіграти певну роль у тимчасовому збільшенні ризику раку щитовидної залози. Нарешті, ризик раку може бути збільшений паралельно з індексом маси тіла (ІМТ) [22]. d. Забруднювачі та порушувачі функції щитовидної залози Пестициди та хлорорганічні препарати вважаються потенційними факторами ризику раку щитовидної залози, проте без підтверджених доказів. Багато забруднюючих речовин, що знаходяться в навколишньому середовищі, також підозрюються в тому, що вони відіграють провідну роль у виникненні раку щитовидної залози, але їх вплив на людину в дозах, присутніх у навколишньому середовищі, на практиці залишається невідомим [23]. 19
Малюнок 4: Анатомія щитовидної залози [25] 21
Рисунок 5: Гангліозні відділи шиї [28] IA: субментальний; IB: підщелепна; IIA: верхня субдигастральна ягуло-каротидна; IIB: верхня спинномозкова ягуло-каротидна; III: середня ягуло-каротидна; IV: нижня югулокаротида; ВА: задній надшлунковий трикутник; VB: задній піддижеструнний трикутник; VI: центральний відсік 4. Класифікація раку щитовидної залози a. Гістологія раку щитовидної залози Класифікація злоякісних пухлин щитовидної залози базується переважно на lassifiatio talia та pa loms. Це детально описано в додатку 1. Раки щитовидної залози класифікуються на добре диференційовані карциноми, середньо або низькодиференційовані карциноми та анапластичні карциноми. Диференційований рак Диференційований рак, що походить від фолікулярних клітин, класифікується на папілярний рак, найчастіший (80% раку щитовидної залози) та фолікулярний або везикулярний рак. 23
Рисунок 9: Діаграми пееттату dfii atgoia TI ADS одули] 3. Цитологічна пункція тонкою голкою Тонка голка аспірація пропонується відповідно до розміру вузликів, їх ультразвукових критеріїв, а також отетету. Топотіо не має didiatio das туз kste pu, мало ipote його розмір. Його можна запропонувати для евакуації у випадку, якщо велика кіста викликає дискомфорт або біль у шиї. У випадку з вузликами більше 2 см, аспірація тонкої голки є виправданою, навіть у разі підозрілого ite hogaphiue або otete à isue. Для одулей проміжного розміру від 0,7 см до 2 см тонку аспірацію голкою проводять у кожному конкретному випадку, залежно від кількості остеолету або псетату одули підозрюваних (рис. 10) [37] . 29
Рисунок 10: Показання до аспірації тонкої голки відповідно до консенсусних вузлів щитовидної залози SFE - GRT 2011 [37] Можна керувати аспірацією тонкої голки пальпацією або кровотоком, залежно від наявних інструментів та лепі та пфе. пацієнт. Звичайно, якщо одула не пальпальна, керівництво УЗД є дуже важливим. Цитологічні результати повідомляються згідно з класифікацією Бетесди, яка встановлює ризик злоякісних утворень відповідно до цитологічного матеріалу, що спостерігається (табл. 1) [41]. За наявності одули на випадіння та/або клінічного контексту ризику, матеріал тологіуму в класифікації Бетесди не виявляв внутрішньоутробного розвитку та можливих злоякісних новоутворень (наявність помилкових негативних результатів у менш ніж 3% випадків). У цій ситуації діагностичні дослідження слід проводити з постійним спостереженням і, можливо, тетацією топоції голки (кількість помилкових негативних результатів менше ніж у 1% випадків). Таблиця 1: Оцінка ризику малігнізації за термінологією Бетесди [41] 30
Пацієнти, які отримували загальну тиреоїдектомію та радіоактивний йод (рисунок 11) [43] Рисунок 11: Короткочасний протокол спостереження після початкового лікування, що поєднував загальну тиреоїдектомію та радіоактивний йод [43] Спостереження через 3 місяці, коли виконували сцинтиграфію всього тіла протягом тижня після постхіугіальної діатопії еліуатів та стетів, розташованих у ложі щитовидної залози, пацієнтів слід викликати через 3 місяці під гормональне лікування для клінічного обстеження з пальпацією шийки матки та вимірювання рівня тиреоглобуліну та ТТГ. Цей аналіз дозволяє Luilie Hooal Otole під LT4. Вимірювання рівня Tg не слід проводити раніше ніж через 3 місяці після первинного прийняття відповідальності, Tg залишається відшарованим через кілька днів після лікарні та ліатапі в більшості випадків. 47
40 35 30 кількість обстежень 25 20 15 10 VP FP VN FN 5 0 0 Tg (нг/мл) Рисунок 26: Результати обстежень PET/CT з негативним Tg при обробці LT4 Tg (нг/мл) Se (%) Sp (%) VPP (%) NPV (%) Правильно (%) 0 62 90 56 92 86 0,1-1,5 50 86 75 67 69 1,5-10 71 67 83 50 70> 10 100 100 100 100 100 Таблиця 9: Діагностичні показники Дослідження ПЕТ/КТ за рівнем Tg під обробкою Було виявлено суттєву різницю між позитивним та негативним popotio ofes відповідно до значення рівня Tg під обробкою (p = 0,0003). Чим вищий показник Tg, тим більше ipotat та пов'язаного з ним позитивного артеріального тиску, тим нижчий рівень Tg, тим більше ipotat негативного артеріального тиску. Ця різниця була зроблена між позитивною та негативною популяціями залежно від позитивності чи негативності рівня Tg під обробкою (p = 0,0044). Око негативних обстежень було помітно більшим, коли рівень Tg під час лікування був негативним. 100
Відповідно до кривої ROC (рис. 27), оптимальний поріг Tg при обробці LT4 становив 0,5 нг/мл (Se 71% і Spe 85% і AUC 0,78). Крім цього порогового значення, ПЕТ дозволяє проводити тренування Oeteet/20 VP (75%) та 41/47 VN (87%). Чутливість 100 80 60 40 20 0 Tg (нг/мл) 0 40 80 100-Специфічність Рисунок 27: Крива ROC, що визначає оптимальний поріг Tg при обробці LT4 101
b. Рівень тиреоглобуліну при стимуляції ТТГ (резус-тш або відміна) Середній рівень тиреоглобуліну при стимуляції ТТГ для 12 позитивних ПЕТ/КТ становив 57,8 +/- 145,5 нг/мл (0 510 нг/мл) із середнім рівнем 3 нг/мл У випадку негативного ПЕТ/КТ (46 обстежень) середній рівень становив 2,4 +/- 2,4 нг/мл (0 8,5 нг/мл) із середнім рівнем 1,7 нг/мл. Тау Tg при стимуляції ТТГ позитивних поглинань не був достовірно вищим, ніж у негативних обстежень (p = 0,7). Середній рівень тиреоглобуліну при стимуляції для ВП (9 досліджень, що стосувались) становив 74,2 нг/мл (0 510 нг/мл) із середнім рівнем 3,2 нг/мл. Для 41 ВН середній рівень становив 1,8 нг/мл (0 8,1 нг/мл) із середнім рівнем 1,5 нг/мл. А у випадку помилково позитивного чи негативного ПЕТ/КТ (8 відповідних обстежень) середній рівень становив 7,2 нг/мл (0 23,2 нг/мл) із середнім рівнем 7 нг/мл. Розподіл значень Tg при стимуляції за результатами ПЕТ/КТ проілюстровано на малюнку 28. Tg нг/мл 120 100 80 60 40 20 0 VP FP VN FN Рисунок 28: Значення Tg при стимуляції (за rh- tsh або під відлученням) залежно від результату обстеження ПЕТ/КТ (Зверніть увагу, що з міркувань презентації значення 510 нг/мл Tg для ВП було виключено з графіку) 102
Значення Tg при стимуляції ТТГ були розділені на 4 відносно порівнянні групи ефектів: 0 нг/мл; 0,1-2 нг/мл; Від 2,1 до 5 нг/мл та> до 5 нг/мл. Гістограма на фігурі 29 показує важливу та майже ексклюзивну кількість негативних груп для груп з Tg в умовах стимуляції при г/л. Існує також незначна частина FN у разі стимульованого Tg, що перевищує 5 нг/мл, тоді як цей засіб не був чутливим для Tg-осадів під LT. 20 18 16 14 12 кількість обстежень 10 8 6 4 VP FP VN FN 2 0 0 0,1-2 2,1-5> 5 Tg (нг/мл) Рисунок 29: Результати обстежень на ПЕТ/КТ відповідно до норми Tg за ТТГ стимуляція Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Правильно (%) 0 100 91 50 100 92 0,1-2 67 95 67 95 91 2,1-5 100 100 100 100 100> 5 50 67 80 33 55 Таблиця 10: Діагностична ефективність обстежень на ПЕТ/КТ відповідно до рівня Tg при стимуляції 103
Відповідно до кривої ROC (рис. 30), оптимальний поріг Tg при стимуляції становив 2,7 нг/мл (Se 77%, Sp 75% і AUC 0,81). Поза цим порогом ПЕТ правильно сканує 6/9 VP (67%) та 31/41 VN (76%). 100 80 Чутливість 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 100-Специфічність Рисунок 30: Крива ROC, що визначає оптимальний поріг Tg при стимуляції 104
5. Залежно від типу виявленого тиреоглобуліну Наведені вище дані дозволяють зважити різницю в діагностичних показниках між обстеженням, призначеним на позитивний Tg під гальмом чи ні. Таким чином, було індивідуалізовано 2 групи: перша, що включала обстеження, для яких тільки Tg під стимуляцією була позитивною, і друга, для яких Tg під лікуванням та під стимуляцією були позитивними. Коли лише Tg під стимуляцією є підвісною, важливим є око гативів: 25 справжніх негативів та 3 хибних негативних для загального обстеження 30 (рис. 31). Крім того, олігеальне око фаугативного es = epliue є відмовою ПЕТ у цьому випадку (Таблиця 11). 30 25 20 Кількість обстежень 15 10 VP FP VN FN 5 0 Tg Fr та Tg St Tg St окремо Рисунок 31: Результати обстежень ПЕТ/КТ за типом позитивного Tg Tg Fr: тиреоглобулін при лікуванні позитивним LT4; Tg St: Tg при позитивній стимуляції Se (%) Sp (%) Правильний (%) Tg Fr та Tg St позитивні 75 83 78 Tg St позитивні лише 40 100 90 Таблиця 11: Діагностичні показники обстежень ПЕТ/КТ відповідно до типу Tg позитивний 105
8. Відповідно до початкової стадії Початкові стадії пацієнтів згідно класифікації UJCC 2010 р. Для кожного обстеження ПЕТ/КТ розподілялись таким чином: 28 стадії I, 2 стадії II, 9 стадії III, 37 стадії IVa, 5 стадії IVc. Результати обстеження ПЕТ/КТ відповідно до початкової стадії докладно представлені на малюнку 32. Немає різниці між групами з найбільшим числом (стадії I та IVa) із порівнянними діагностичними показниками (таблиця 12). 25 20 Кількість обстежень 15 10 VP FP VN FN 5 0 I стадія II стадія III стадія IVa стадія IVc Рисунок 32: Результати іспитів ПЕТ/КТ відповідно до початкової стадії Se (%) Spé (%) PPV (%) NPV (%) Правильно (%) Етап I 63 90 71 86 82 Етап IVa 71 91 83 84 84 Таблиця 12: Діагностичні показники обстежень ПЕТ/КТ відповідно до початкового етапу для найбільш представлених груп (стадії I та IVa) 107
II. Кардіологія У кардіології оцінюють життєздатність відповідної тканини міокарда, демонструючи споживання глюкози, коли при перфузійній сцинтиграфії міокарда виявляють гіпоперфузійну ділянку. Оцінка життєздатності міокарда у пацієнтів з важким порушенням функції лівого шлуночка та у яких розглядається можливість реваскуляризації, коли етіоелярні одаліти не мають необхідних іфоацій. III. Неврологія E euology, ідея та ідея гепотаолізу глюкози та епілептичних островів. Розташування епілептогенних вогнищ для передопераційної оцінки часткової скроневої епілепсії. 131
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ AAT: Антитиреоглобулінові антитіла AMM: Дозвіл на продаж ATA: Американська асоціація щитовидної залози FN: помилково негативний FP: помилково позитивний FDG: фтородезоксиглюкоза IM: внутрішньом’язова МРТ: магнітно-резонансна томографія КЕВ: Кілоелектрон-вольт ІТК: Тирозибін-лід-кіназа: Лінія відповіді LT4: Левотироксин MLEM: Метод оцінки максимальної вірогідності msv та Sv: Мілізіверт та Сіверт ВООЗ: Всесвітня організація охорони здоров’я OSEM: Впорядковане підсилення очікувань максимізація Rh-TSH: Рекомбінантний TSH Se: Чутливість SFE: Будь-який спосіб доології Sp: Специфіка SUV: Стандарт значення поглинання КТ: Комп’ютерна томографія ПЕТ: Позитронно-емісійна томографія Tg: Тиреоглобулін Tg-dt: Час подвоєння тиреоглобуліну Tg Fr: Тироглобулін при лікуванні гормональною терапією Tg Se: Тироглобулін після гормональної абстиненції Tg St: Тироглобулін після стимуляції ТТГ Tg Thg: Тироглобулін ін'єкція rh-tsh TIRADS: Thy система обробки зображень-звітів та баз даних TSH: Тиреостимулін VN: Справжнє негативне VP: Справжнє позитивне NPV: Негативне прогнозне значення VPP: Позитивне прогнозне значення 132
UNIVERSITE DE POITIERS Факультет медицини та фармації КЛЕЩА У присутності майстрів цієї школи, моїх дорогих однокласників та перед образом гіппократа, я обіцяю і клянусь бути вірним законам честі та добросовісності на практиці медицини. Я буду надавати свою безкоштовну допомогу нужденним і ніколи не вимагатиму зарплати вище своєї роботи. Потрапляючи в інтер’єр будинків, мої очі не бачитимуть, що там відбувається; мій язик буде мовчати про таємниці, які будуть мені довірені, і мій стан не перетвориться на oop les œus i faoise le ie. Еспетює і вдячний своїм Учителям, я поверну їхнім дітям настанови, які я отримав від їхніх батьків. Нехай чоловіки поважають мене, якщо я вірна своїм обіцянкам! Нехай мене соромлять і зневажають мої колеги, якщо я зазнаю невдачі! 135