Фаринго-гортанний рефлюкс - нова клінічна сутність
Фаринголарингеальний рефлюкс - нова клінічна сутність?
Вперше опубліковано: 6 березня 2020 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Orl.46.1.2020.2837
Анотація
У минулому фаринголарінгеальний рефлюкс вважався ускладненням шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби. Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба є клінічним об'єктом, що належить до гастроентерології, і вона представляє всі симптоми, зумовлені рефлюксом шлункового вмісту в стравоході, незалежно від того, чи супроводжується ураженням слизової оболонки стравоходу, діагностується та управляється гастроентерологом. Фаринголарингеальний рефлюкс, відомий у спеціальній літературі як "тихий рефлюкс", вважається окремою клінічною суттю, діагностується та управляється отоларингологом через його специфічні симптоми, спричинені підвищенням вмісту шлунку до фаринголарінгеального рівня, що спричинює слизову оболонку гортані ураження. Автори зосереджуються на встановленні алгоритму діагностики та лікування фаринголарингеального рефлюксу, аналізу симптоматики та впливу цієї патології на нормальну анатомію та фізіологію структур голосових шляхів, зокрема на відмінностях між фаринголарингеальним рефлюксом та гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ).
Резюме
У минулому фаринго-гортанний рефлюкс (РФЛ) вважався ускладненням гастроезофагеального рефлюксу. Гастроезофагеальний рефлюкс - це клінічна сутність, яка належить до гастроентерології та представляє всі симптоми, зумовлені рефлюксом шлункового вмісту в стравохід, що супроводжується або не ураженням слизової оболонки стравоходу, діагностується та лікується гастроентерологом. Фаринго-гортанний рефлюкс, відомий у літературі як "тихий рефлюкс", вважається окремою клінічною суттю, яку отоларинголог діагностує та лікує як таку через свої специфічні симптоми, спричинені підвищенням шлункового соку в глотково-гортанному, що виробляє ураження слизової гортані. Автори прагнуть розглянути симптоми фаринго-гортанного рефлюксу, встановити алгоритм діагностики та лікування, а також вплив цієї патології на нормальну анатомію та фізіологію структур голосових шляхів, підкреслюючи відмінності між фаринго-гортанним рефлюксом (RFL) та захворюванням гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).
Фаринго-гортанний рефлюкс (RFL) представляє сукупність запальних процесів у глотці, слизовій оболонці гортані та інших супутніх органах дихання, що виникають внаслідок ретроградного, позаезофагеального прогресування вмісту шлункової кислоти-пептичного вмісту. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - не єдина причина РЧЛ, згідно з останніми даними літератури (1), вона вважається новою клінічною суттю. Це мультифакторний синдром із широким клінічним проявом, що має еволюційний потенціал до різних ускладнень, тому в більшості випадків вимагає мультидисциплінарного підходу.
Епідеміологічні дослідження виявляють, що фаринго-гортанний рефлюкс має надзвичайно високу поширеність, що є однією з основних причин звернення до сімейного лікаря або отоларинголога, їх кількість зросла більш ніж на 500% за останні 20 років (2). За даними Ель-Серага, поширеність патологій рефлюксу щороку з 1976 р. Зростала на 4% (3). Більше того, підраховано, що в даний час понад 50% пацієнтів із стійкою дисфонією страждають від RFL (4) .
Слизова оболонка стравоходу, особливо в дистальній частині стравоходу, має власні механізми антацидного захисту (перистальтика та кліренс стравоходу, слина, сила тяжіння, секреція бікарбонату), що дозволяє їй залишатися цілою після повторних фізіологічних епізодів рефлюксу. Слизова глотки та гортані не має таких механізмів захисту від рефлюксу, тому на цьому рівні після контакту зі шлунково-кислотно-пептичним вмістом виникають ураження епітелію, дисфункція жовчовивідних шляхів, запалення та порушення чутливості. Експериментальні дослідження показали, що слизова оболонка стравоходу може залишатися цілою без уражень після приблизно 50 епізодів рефлюксу протягом доби, тоді як у фаринго-гортанному тракті достатньо лише трьох таких епізодів протягом тижня, щоб викликає ураження (5). На рівні стравоходу ураження клітин з’являються при значеннях рН (6) .
ГЕРХ та РФЛ вважаються різними патологіями, симптоматично та патофізіологічно різними - ГЕРХ обумовлена дисфункцією нижнього стравохідного сфінктера та подоланням фізіологічних бар’єрів проти рефлюксу, а РФЛ - дисфункцією верхнього стравохідного сфінктера та реактивованого пепсину.
У пацієнтів з ГЕРХ є епізоди рефлюксу, особливо вночі, тоді як у хворих на ЛФЛ найчастішими епізодами рефлюксу є денні, в ортостатизмі. Досить важливим аспектом буде те, що пацієнти з важким рефлюкс-езофагітом можуть не страждати від RFL, але навпаки, пацієнти з важким RFL можуть не асоціюватися з ГЕРХ. Дані літератури свідчать, що РФЛ не є ускладненням або запущеною стадією ГЕРХ. Однак приблизно третина пацієнтів з РН також страждають на ГЕРХ (7) .
Кислотність шлунка - не єдина причина RFL, жовчні солі та ферменти підшлункової залози також беруть участь у патофізіологічному процесі завдяки своїй протеолітичній дії. Вміст шлункової кислоти-пептику спричиняє фаринго-гортанні зміни через безпосередній контакт зі слизовою на цьому рівні, але також опосередковано, подразнюючи дистальний відділ стравоходу, викликаючи вагінальний рефлекс, що викликає хронічний кашель та крововилив у гортань, з вторинним пошкодженням слизової оболонки гортані.
Основними факторами ризику, пов’язаними з виникненням ЛПЛ, є: хронічний алкоголізм та куріння, ожиріння, малорухливий спосіб життя, ранній постпрандіальний кліностатизм, незбалансоване та невпорядковане харчування.
Оскільки типові симптоми RFL іноді неспецифічні та подібні до симптомів інших патологій, таких як IACRS, алергія, алкоголізм та хронічне куріння, потрапляння подразників та патологія пухлини гортані, особливо важливо мати діагностичний та лікувальний алгоритм цієї патології. У цьому випадку необхідний ретельний анамнез, необхідний для постановки правильного диференціального діагнозу та встановлення оптимальної терапевтичної поведінки.
RFL впливає на активність гортані, що призводить до гіперфункції голосу. Гіперемія та набряк слизової оболонки голосових зв’язок, результат хімічного подразнення, спричиненого вмістом шлункової кислоти-пептику, спричиняють аномальну активність гортані та голосових м’язів через гіпертрофію голосових зв’язок та реактивний набряк аритеноїдів (рис. 1).
Ця дисфункція гортані є основною причиною постійних симптомів гортані - кровотечі з гортані та постійного хронічного кашлю. Згідно з дослідженням Куфмана в групі з 899 пацієнтів, крововилив у гортань був у 87% пацієнтів з РФЛ проти 3% у пацієнтів з ГЕРХ, а печія і болі в грудній клітці були у 20% пацієнтів з РФЛ і у 83% пацієнтів з ГЕРХ (8) .
Найпоширенішими симптомами RFL є крововилив у гортань (98%), хронічний постійний кашель (97%), глотка глотки (95%) та дисфонія (95%). Дуже поширена дисфонія характеризується як ранкова, з тривалим періодом розігріву голосу та поступовим поліпшенням його якості протягом дня. У літературі відомий як "тихий рефлюкс", через відсутність, у більшості випадків, типових симптомів рефлюксу - печії та болю в грудній клітці, РФЛ часто залишається недіагностованим і не лікується належним чином.
Белафський розробив опитувальник "Reflux Symptom Index", заснований на суб'єктивізмі пацієнтів щодо тяжкості фаринго-гортанних симптомів: дисфонії, крововиливу в гортань, іритаційного сухого кашлю, глотки, надлишкової слизу тощо. Кожен симптом визначається кількісно за шкалою від 0 (без проблем) до 5 (серйозна проблема), з максимальним балом 45. Оцінка RSI> 13 свідчить про RFL (таблиця 1).
У разі стійкої дисфонії золотим стандартом діагностичного методу є ендоскопія гортані або фіброскопія носоглотки та гортані. Найпоширенішими клінічними ознаками, ендоскопічно об'єктивованими, є набряк та еритема слизової оболонки гортані, особливо заднього, інтераритеноїд (рисунок 2).
З метою полегшення діагностики RFL, Белафський розробив бал рефлюксу (RFS), заснований на відеоендоскопічній об'єктивізації змін гортані: цукрозний набряк, облітерація шлуночків, дифузний набряк гортані, набряк голосових зв’язок, інтеррітеноїдна пахідерма, вокалофтріальна тканина ендоларінгеальна слизова, щільні ендоларінгеальні виділення. Оцінка варіюється від 0 до 26, і RFS> 7 має 95% значення передбачуваності для RFL (таблиця 2).
Як методи параклінічної діагностики RFL ми згадуємо рН-метрію та внутрішньосвітловий імпеданс, що перевершує рН-метрику, оскільки він також висвітлює епізоди некислого та газоподібного рефлюксу, манометрію та тест на наявність пепсину в слині.
За відсутності правильного діагнозу та встановлення відповідного медикаментозного лікування РФЛ може прогресувати до різних ускладнень, таких як хронічний ларингіт, ларингоспазм, субглотичний стеноз, синдром апное сну, бронхектази, риніт або хронічний риносинусит, що може збільшити ризик раку гортані.
Лікування RFL є мультимодальним, а прості та ефективні зміни способу життя мають важливе значення для контролю симптомів і, в той же час, доповнення до лікування наркотиками. RFL є хронічним переривчастим захворюванням, і через це, незалежно від того, чи є у пацієнта симптоматичний чи безсимптомний характер, чи встановлено медичне лікування, зміна способу життя повинна бути першим терапевтичним етапом і зберігатися до кінця.
Гігієнічно-дієтичне лікування передбачає зниження ваги, досягнення та підтримання оптимального ІМТ, уникнення раннього кліностатизму після їжі, зменшення кількості вживаної їжі, відмова від куріння та вживання алкоголю, а також відмова від певних наркотиків або продуктів.
Гігієнічно-дієтичне лікування також є визначальним фактором у відповіді на медикаментозне лікування.
Медикаментозне лікування є досить емпіричним і полягає в поєднанні інгібітора протонної помпи (ІПП; омепразол, пантопразол, езомепразол) з антацидами, що також вважається методом діагностики.
Клінічні випробування показали значне покращення якості життя пацієнтів при подвійній дозі ІПП протягом 4 місяців. Бове та ін. стверджує, що максимальне лікування RFL полягає у прийнятті подвійної дози ІПП перед сніданком та дозі антагоніста рецептора Н2 ввечері (перед сном) протягом принаймні 3 місяців.
На відміну від ГЕРХ, реакція хворих на ЛПЛ на лікування ІПП є різною, багато в чому через те, що пацієнти з ЛПЛ потребують більш агресивного та тривалого лікування. Однак у більшості пацієнтів спостерігається поліпшення симптомів через 3 місяці лікування, а усунення симптомів та ознак гортані зазвичай триває близько 6 місяців (11) .
RFL не слід плутати з ГЕРХ, обидва клінічні утворення мають патофізіологічну, симптоматичну та терапевтичну різницю.
RFL є дуже поширеною патологією, але більшу частину часу клінічно недодіагностується через відсутність діагностичного алгоритму та труднощі симптоматичної диференціації.
Типовими симптомами RFL є крововилив у гортань, хронічний постійний кашель, глотка глотки та еволюційна дисфонія, характерний ендоскопічний вигляд.
Терапія фаринго-гортанного рефлюксу є мультимодальною і складається з гігієнічно-дієтичного та медикаментозного лікування (ІПП + антациди) протягом принаймні 3 місяців, більш агресивна та триваліша порівняно з лікуванням ГЕРХ.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.