Фармакологічне лікування постгерпетичної невралгії; Журнал «Гален»

Постгерпетична невралгія є болючим, частим і дорогим наслідком оперізуючого лишаю. Це особливо часто зустрічається у людей похилого віку, і його лікування часто є проблемою. У статті викладаються основні фармакологічні терапевтичні варіанти, включаючи антидепресанти, протиепілептичні засоби, опіоїди та препарати для місцевого застосування на основі лідокаїну або капсаїцину.

лікування

Постгерпетична невралгія є болючим, загальним і дорогим наслідком оперізуючого лишаю. Це особливо часто у літньому віці, і його лікування часто є проблемою. Тут переглядаються найважливіші фармакотерапевтичні варіанти, включаючи антидепресанти, антиепілептики, опіоїди, місцевий лідокаїн та капсаїцин.

Постгерпетична невралгія (НПГ) належить до широкої категорії невропатичного болю, є найпоширенішим ускладненням висипу оперізувального герпесу, з більшою частотою у літніх людей. Термін постгерпетична невралгія позначає біль, що зберігається після гострої фази захворювання. Точний момент, коли гострий герпес стає НПХ, довільний: деякі автори пропонують інтервал у 3 місяці після загоєння вогнищ ураження в гострій фазі, інші - через 3-6 місяців від початку прорізування тощо. Але, незалежно від того, коли ми повідомляємо, характерний біль може бути інвалідизуючим, при тривалому розвитку (місяці чи навіть роки), що серйозно впливає на якість життя пацієнта. Його лікування може бути справжньою проблемою, у багатьох випадках для досягнення значного поліпшення необхідно спробувати кілька типів знеболюючих засобів.

Фармакологічний менеджмент

Лікування повинно бути індивідуальним відповідно до особливостей кожного пацієнта. Існують препарати з пероральним введенням, місцевий або комбінований підходи. Всі вони спрямовані на зменшення інтенсивності болю.

Пероральні препаратиТрициклічні антидепресанти

Цей клас препаратів має як антихолінергічну дію на центральному, так і периферичному рівнях, а також седативний ефект. Він діє центрально на передачу болю, блокуючи зворотне захоплення норадреналіну та серотоніну. Найпоширенішими побічними ефектами трициклічних антидепресантів є сухість у роті, запор, надмірна пітливість, запаморочення, затуманення зору, серцебиття, ортостатична гіпотензія, седація. Рекомендується з обережністю при застосуванні літнім людям, особливо особам із високим серцево-судинним ризиком.

Серед трициклічних антидепресантів їх використовують при лікуванні НПХ:

• амітриптилін. Він ефективний для полегшення хронічного болю, пригнічуючи зворотне захоплення серотоніну та/або адреналіну в пресинаптичній мембрані (що призводить до збільшення концентрації медіаторів у центральній нервовій системі). Середня доза, зазначена при НПХ, становить 65-100 мг.

• нортриптилін. Він діє подібно до амітриптиліну, блокуючи зворотне захоплення норадреналіну та/або серотоніну при введенні при невропатичному болі. Середня рекомендована доза при НПХ становить 89 мг, а ефективність подібна до амітриптиліну. Нортриптилін переноситься краще, оскільки це більш селективна сполука з нижчою антихолінергічною активністю.

протиепілептичні засоби

• габапентин. Він має як протисудомну, так і знеболюючу дію. Щодо механізму дії, він зв'язується на рівні α2δ-субодиниці напружених залежних кальцієвих каналів, що призводить до зменшення вивільнення нейромедіаторів.

• прегабалін він з високою специфічністю зв'язується з α2δ-субодиницею залежних від напруги кальцієвих каналів, викликаючи тим самим зменшення активності збудливих нейромедіаторів. Період напіввиведення становить близько 6 годин, усуваючись нирковою екскрецією. Пікові концентрації у плазмі крові спостерігаються через 60-90 хвилин після прийому всередину.

Найпоширенішими побічними ефектами при застосуванні габапентину та прегабаліну є запаморочення, сонливість, периферичні набряки та сухість у роті.

Опіоїдні анальгетики

У плацебо-контрольованих дослідженнях було показано, що опіоїди є ефективними при НПГ як ліки другої лінії при такому стані. Помітними побічними ефектами опіоїдів є запор, седативний ефект, нудота, запаморочення та блювота.
Антагоністи рецепторів N-метил-D-аспартату (NMDA)

• декстрометорфан. Пізніші дослідження не надали достатньо доказів, що підтверджують його ефективність при постгерпетичній невралгії.

Місцеві препарати

• лідокаїн (пластирі або гель). У плацебо-контрольованих дослідженнях спостерігалося значне поліпшення болю при багаторазовому застосуванні лідокаїну у вигляді гелю в концентрації 5% або пластирів. Місцеве введення лідокаїну має надзвичайно хороший профіль безпеки з дуже низьким системним всмоктуванням.

• капсаїцин (крем або пластирі). Крем капсаїцин має нижчу комплаєнс через відчуття печіння після нанесення. Активна речовина отримується з рослин, що належать до сімейства пасльонових, і діє шляхом деполяризації нервової мембрани.

Остаточні рекомендації, включені до керівних принципів EFNS (Європейської федерації неврологічних товариств), виходять з необхідності вибору ліків першого ряду не тільки на основі ефективності, але також з урахуванням співвідношення ефективність/безпека. Вони рекомендують трициклічні антидепресанти, габапентин та прегабалін як препарати першої лінії, які слід з обережністю застосовувати пацієнтам літнього віку. Для другої лінії згадуються місцевий лідокаїн та трамадол. В недавньому дослідженні було показано, що комбінація габапентину та нортриптиліну є більш ефективною при нейропатичному болі, ніж будь-який з цих двох препаратів окремо.

Наркотики та їх основні механізми дії (відповідно до рекомендацій EFNS 2006)

Інгібує зворотне захоплення моноамінів (особливо серотоніну)
Капсаїцин (місцевий) Деполяризує нейрональну мембрану через ванілоїдний рецептор типу 1 (VR1)
Спочатку він стимулює, а потім пригнічує шкірні нервові волокна
Карбамазепін блокує напружені канали натрію
Декстрометорфан антагонізує рецептори NMDA (N-метил-D-аспартату)
Габапентин Зв’язується з α2δ-субодиницею залежних від напруги пресинаптичних кальцієвих каналів, що призводить до зменшення вивільнення нейромедіатора
Лідокаїн (тема) Блокує натрієві канали на периферійному рівні
Нотриптилін переважно інгібує зворотне захоплення норадреналіну
Агоніст опіоїдного рецептора оксикодону μ-типу
Прегабалін Зв'язується з α2δ-субодиницею залежних від напруги пресинаптичних кальцієвих каналів, що призводить до зменшення вивільнення нейромедіатора
Агоніст рецепторів канабіноїдів тетрагідроканабінолу, підтипи CB1 та CB2
Агоніст опіоїдних рецепторів мідного типу трамадол та інгібітор зворотного захоплення моноамінів

Звичайно, крім фармакологічних варіантів, існують і інші методи, за допомогою яких можна спробувати зменшити хронічний біль при НПХ зі змінними результатами, включаючи хірургічні процедури (симпатектомія, висічення шкіри, кордотомія та ін.), Транскутанну електричну стимуляцію нервів (TENS), терапію з ультразвуком, голковколюванням, застудою, когнітивно-поведінковою психотерапією тощо.

Профілактичні заходи

Щодо нещодавно затвердженої вакцини, призначеної для профілактики оперізуючого лишаю та постгерпетичної невралгії, дослідження показало, що жива ослаблена вакцинна вакцина проти вітрянки ефективна проти оперізуючого герпесу, а також для профілактики постгерпетичної невралгії. За підрахунками, для вікової групи 65 років кількість щеплень, необхідних для профілактики випадку постгерпетичної невралгії, становить 43 (90%, довірчий інтервал: 33-53).

Але найефективнішим профілактичним заходом є оперативна рекомендація противірусних препаратів при оперізувальному лишаї, знаючи, що їх ефективність максимальна, якщо їх вводити протягом 72 годин після висипу.

Доктор Мадаліна Геанта, постійний дерматовенеролог

1. Kanazi G. E., Johnson R. W., Dworkin R. H., Treatment of Postherpetic Neuralgia: An Update, Drugs, травень 2000;

2. Rowbotham M. D., Harden N., Stacey B., et al., Gabapentin для лікування постгерпетичної невралгії: рандомізоване контрольоване дослідження, JAMA 1998, 280; 1837-42;

3. Ватсон С.П.Н. та Бабуль Н., Ефективність оксикодону при невропатичному болі: рандомізоване дослідження при постгерпетичній невралгії, Neurology 1998, 50; 1837-41;

4. Бриссон М., Оцінка кількості, необхідної для вакцинації для профілактики захворювання, пов’язаного з оперізуючим лишаєм, використання ресурсів охорони здоров’я та смертності, Can J Public Health, вересень-жовтень 2008 р., 99 (5): 383-6;

5. Настанови EFNS щодо фармакологічного лікування невропатичного болю, European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-1169; v

6. Gilron I., Bailey J. M., Tu D., Holden R. R., Jackson A. C., Houlden R. L., Nortriptyline і gabapentin, окремо та в комбінації з невропатичним болем: подвійне сліпе, рандомізоване контрольоване перехресне дослідження, Lancet, жовтень. 10. 2009, 374 (9697): 1252-61.