Фармакологічні взаємодії між продуктами харчування та фітотерапевтичними засобами zm-online

Фармакокінетичні та фармакодинамічні взаємодії між ліками та продуктами харчування часто недооцінюються. Фітотерапевтичні засоби та дієтичні добавки відносно невідомі як потенційні розріджувачі крові, але вони безумовно актуальні для стоматології. Стоматолог повинен знати про ці взаємодії та побічні ефекти, щоб досягти успіху у проведенні його фармакотерапії та уникнути шкоди здоров’ю пацієнта.

Продукти, що містять вітамін К, такі як брокколі, можуть мати значний вплив на ефективність антагоністів вітаміну К. AdobeStock_kongsak

Взаємодія між ліками та їжею значно складніша, ніж відома взаємодія між різними ліками [Smollich and Podlogar, 2016]. Тому дуже важко передбачити клінічно значущий вплив [Gaschott and Stein, 2003]. Фактори впливу на взаємодію між їжею та ліками стосуються діючої речовини, а також пацієнта та дієти (табл. 1). Спектр можливих взаємодій з їжею варіюється від незначних затримок всмоктування через втрату ефективності до виникнення важких побічних ефектів.

Таблиця 1 | Джерело: Френк Холлінг [мод. за матеріалами: Gaschott and Stein, 2003]

Незважаючи на те, що взаємодія препаратів із продуктами харчування досить добре задокументована, взаємодія препаратів з їжею лише дуже обмежена [Wisker, 2010]. Крім того, потенційні взаємодії переважно вивчаються лише у здорових молодих пацієнтів, хоча, зокрема, пацієнти старшого віку піддаються значно вищому ризику через збільшення поліфармації. Зрештою, майже дві третини людей старше 60 років у Німеччині страждають принаймні від однієї попередньої хронічної хвороби [Schröder, 2020], 45 відсотків чоловіків та 56 відсотків жінок старше 65 років мають проблеми зі здоров’ям у трьох і більше областях захворювання [Moßhammer, 2016].

Фармакокінетичні взаємодії

Ці взаємодії стосуються вивільнення, поглинання, розподілу, метаболізму (біотрансформація) та виведення активних речовин. Склад їжі та час її споживання в першу чергу впливають на вивільнення та всмоктування, а в деяких випадках і на метаболізм ліків. Це відбувається, зокрема, через такі ефекти:

Затримка спорожнення шлунка
Збільшення рН шлункового соку
Комплексні ефекти утворення та адсорбції
Вплив транспортних білків
посилена секреція жовчі

Затримка спорожнення шлунка внаслідок зниженої перистальтики шлунка при прийомі їжі має найбільший вплив на всмоктування [Frömming, 1981]. Порівняно з прийомом натщесерця, «негативний харчовий ефект» прийому препарату під час їжі може також призвести до уповільнення припливу активних речовин та згладжування кривої рівня плазми [Смолліч та Подлогар, 2016] (Рисунок 1 ). Ці ефекти особливо виражені в жирній, гарячій і грубій їжі [Frömming, 1981; Гашотт і Штейн, 2003].

Рис. 1: Курс плазмової концентрації лікарської речовини (С) при прийомі натщесерце та при прийомі під час їжі | Френк Холлінг

У дослідженні Divoll et al. Для знеболюючого парацетамолу (ацетамінофен) було показано, що максимальна концентрація в плазмі була значно вищою при прийомі натщесерце і досягалася швидше, ніж після сніданку [Divoll et al., 1982]. Цей ефект відбувся незалежно від віку.

Слід визнати, що прийом кислих анальгетиків (наприклад, ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти) натщесерце також призводить до швидшого всмоктування та прискореного початку дії, але з цими активними інгредієнтами підвищується ризик подразнення шлунково-кишкового тракту слизової оболонки та навіть кровотеч [Verspohl, 2002; Віскер, 2010]. Якщо шлунок переповнений, рекомендуються краплі, соки або шипучі таблетки, оскільки вони передають вміст шлунку пілорусу та в тонкий кишечник, активний для розсмоктування [Verspohl, 2002; Friday Ziegler, 2015]. В основному краще засвоєння крапель порівняно з таблетками чітко видно при застосуванні метамізолу. У клінічному дослідженні рівень слини після перорального прийому 1 г метамізолу (у вигляді крапель або таблеток) через 20 хвилин після прийому був удвічі вищим для крапель, ніж для таблеток [Rohdewald, 1983] (рис. 2).

Рис. 2: Рівень слини, коли 1 г метамізолу приймають у вигляді крапель та таблеток | Джерело: Френк Холлінг мод. за [Родевальд, 1983]

Більшість антибіотиків рекомендується приймати з достатньою кількістю рідини приблизно за годину до їжі. Це призводить до коротшого часу контакту кислотонестійких лікарських речовин із шлунковим соком та коротшого часу утримання в кишечнику, так що діарея, ознака порушення кишкової флори, виникає рідше. Крім того, є високі піки рівня крові, які також пошкоджують менш чутливі патогени, які мають більш високу мінімальну інгібуючу концентрацію [Verspohl, 2002]. Тим не менше, виробники рекомендують приймати амоксицилін під час їжі. З огляду на це, уникнення побічних ефектів (нудота, блювота) має пріоритет над можливим зниженням біодоступності [Verspohl, 2002]. Огляд інструкцій щодо прийому фармацевтичних препаратів, що мають значення для стоматології, наведено в таблиці 2.

Таблиця 2 | Джерело: Френк Холлінг

Згідно з інструкцією із застосування, тверді оральні лікарські форми (наприклад, таблетки, капсули) майже завжди слід приймати з приблизно 150-200 мл рідини, бажано водопровідної води, з максимально вертикальною верхньою частиною тіла [Н. Н., 1997]. Однак нерідкі випадки, коли пацієнти із зручності чи незнання не приймають ці лікарські форми з достатньою кількістю рідини. За підрахунками, ця проблема виникає приблизно у 20 відсотків прийому всередину наркотиків [Вашингтон, 2001]. Недостатнє споживання рідини під час прийому може призвести до серйозних виразок слизової оболонки стравоходу та затримати початок дії, особливо при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів, таких як ібупрофен, а також тетрациклінів, пеніцилінів та бісфосфонатів. Смолліч і Підлогар, 2016].

Більша кількість рідини не тільки стимулює спорожнення шлунка, але і призводить до кращої розчинності багатьох фармацевтичних препаратів та прискорює всмоктування лікарських засобів при прийомі натщесерце [Verspohl, 2002]. У клінічному дослідженні середню концентрацію амоксициліну в сироватці крові у пацієнтів натще після прийому амоксициліну в капсулах з 25 мл та 250 мл води вимірювали з часом [Welling, 1977]. Можна показати, що концентрація амоксициліну в сироватці крові при більшій кількості води була значно вищою, ніж концентрація амоксициліну в сироватці крові у кожній точці вимірювання. Це в кінцевому підсумку призводить до швидшого початку дії та вищої антибактеріальної ефективності.

Загалом вода не є проблемою, оскільки байдужий прийом рідини. Ні в якому разі не можна приймати нестабільні в кислоті антибіотики, такі як ампіцилін або еритроміцин, з фруктовими соками [Н. Н., 1997].

Іншою причиною зниження всмоктування є утворення важко засвоюваних комплексів іонів кальцію (наприклад, у молоці та молочних продуктах, у збагачених кальцієм фруктових соках та деяких багатих кальцієм мінеральних водах) з інгібіторами гірази (наприклад, ципрофлоксацин) або тетрациклінами (доксициклін, міноциклін) [ Версполь, 2002]. Як результат, біодоступність і, отже, антимікробна ефективність погіршуються, при цьому ципрофлоксацин приблизно на 30 відсотків [Neuvonen, 1991]. Отже, ці антибіотики не слід приймати з мінеральною водою, але обов’язково з водопровідною водою, а часовий проміжок до продуктів, багатих кальцієм, повинен становити щонайменше дві години [Harder, 1997].

Фармакодинамічні взаємодії

Фармакодинамічні взаємодії характеризуються зміною ефекту або побічних ефектів, однак, не призводячи до значної зміни рівня плазми. Вони можуть виникати, коли лікарські речовини та компоненти їжі посилюють або послаблюють свою дію внаслідок взаємодії на рецептор, на успішний орган або в схемах фізіологічного контролю. Вони рідко трапляються з їжею, але іноді надзвичайно актуальні для стоматології (наприклад, щодо рослинних ліків та антикоагулянтів).

У цьому контексті слід особливо згадати продукти, що містять вітамін К, такі як салат, шпинат, брокколі та різні види капусти. Ви можете масово впливати на дію так званих антагоністів вітаміну К (Фенпрокумон - Маркумар®, Варфарин - Кумадін®). Вітамін К бере участь у перетворенні факторів згортання II, VII, IX, X у їх форми коагулянта. Антагоністи вітаміну К інгібують залежне від вітаміну К карбоксилювання попередників факторів згортання. Таким чином, при зменшенні споживання продуктів, що містять вітамін К (наприклад, шляхом зміни харчових звичок), антикоагулянтний ефект антагоністів вітаміну К може бути посилений. Можлива посилена антикоагуляція з підвищеним ризиком кровотечі.

Спирт (етанол) може мати тривалий вплив на фармакокінетику та динаміку широкого спектру препаратів. Оскільки в анамнезі постраждалих пацієнтів часто неправильно вказано тип та обсяг регулярного вживання алкоголю, відповідні взаємодії не можна передбачити на початку терапії [Smollich and Podlogar, 2016]. Спілкування, орієнтоване на пацієнта, має вирішальне значення для стоматолога.

На фармакокінетичному рівні слід особливо відзначити підвищену гепатотоксичність парацетамолу, оскільки гепатотоксичний метаболіт парацетамолу дедалі більше утворюється і деградується повільніше при дисфункції печінки через хронічне споживання алкоголю [Smollich and Podlogar, 2016]. Фармакодинамічно слід зазначити клінічно значущу взаємодію алкоголю з седативними агентами. У стоматології посилення седативного ефекту в основному стосується кодеїну, який міститься в деяких популярних комбінаціях знеболюючих препаратів (наприклад, Dolomo®, Paracetamol comp.®). При поєднанні алкоголю з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ, наприклад ібупрофен) потрібна особлива обережність, оскільки ризик шлунково-кишкових кровотеч може різко зрости [Kaufman, 1999]. При одночасній антикоагулянтній терапії слід очікувати важко передбачуваних взаємодій [Smollich and Podlogar, 2016].

Фітотерапевтичні та харчові добавки

Дієтичні добавки - одна з продуктів. Вони призначені для доповнення звичного раціону, наприклад для забезпечення оптимального харчування та уникнення дефіциту. Типовими компонентами продуктів є вітаміни, мінерали, амінокислоти, жирні кислоти, рослинні екстракти та пробіотики. Дієтичні добавки не є наркотиками, але на практиці існують різні точки дотику. Однак виробники продуктів харчування не зобов'язані надавати інформацію про протипоказання, побічні ефекти та взаємодію з наркотиками. Однак можлива добровільна інформація, яка також повинна використовуватися виробниками, якщо це можливо.

З точки зору стоматології дієтичні добавки та фітотерапевтичні засоби, які мають безпосередній вплив на наше планування лікування, є особливо цікавими. Перш за все, тут слід згадати рослинні ліки, які впливають на згортання крові. В опитуванні, опублікованому в 2015 році, майже 35 відсотків дорослих американців повідомили, що регулярно вживають рослинні добавки [Rashrash, 2017]. Однак у більш ніж 70 відсотках випадків ці агенти спочатку залишалися не виявленими під час анамнезу [Kaye, 2000]. Більше 70 відсотків пацієнтів, які приймають рослинні харчові добавки, нічого не знають про можливі побічні ефекти і не повідомляють лікаря про прийом [Kaye, 2000].

У поточному огляді важливості рослинних ліків для стоматології фітотерапевтичні засоби були розділені на чотири групи відповідно до їх основного впливу на згортання крові [Abebe, 2019] (Таблиця 3):

1. Пригнічення агрегації тромбоцитів
2. Антикоагуляція
3. Інгібування агрегації тромбоцитів та антикоагуляція
4. комплексний ефект

Таблиця 3 | Джерело: Френк Холлінг

Загалом, дані наукових досліджень лікарських засобів рослинного походження (фітотерапевтичних засобів) є недостатніми порівняно з хімічними препаратами, що відпускаються за рецептом [Behr, 2011]. Література показує, що більшість даних про фітотерапевтичні засоби, що розріджують кров, базуються на експериментах in vitro, дослідженнях на тваринах та окремих звітах [Abebe, 2019]. Однак багато з цих препаратів у поєднанні з «звичайними» препаратами можуть призвести до серйозних побічних ефектів [Abebe, 2019; Бер 2011; Ернст, 1999; Kaye, 2000]. Наприклад, ягоди годжі посилюють антикоагулянтну дію антагоністів вітаміну К. У цьому контексті повідомлялося про небезпечні ускладнення кровотеч у різних повідомленнях про випадки [Smollich and Podlogar, 2016]. Лікарі та стоматологи зобов’язані запитати про ці препарати, особливо перед оперативними втручаннями. Якщо використовується препарат із таблиці 3, його слід припинити до операції.