FMPMC-PS - Ендокринологія - Рівень DCEM1 - Національний класифікаційний іспит

Автори: Ф. Дюрон, А. Хертьє 2006

Гострі метаболічні ускладнення можуть позначити або виявити перебіг діабету будь-якого типу. Вони важкі, можуть призвести до коми, бути летальними і потребують термінового лікування. Госпіталізація необхідна у фазі підтвердженого ускладнення.

• Деякі з них безпосередньо пов’язані із захворюванням:
  • Ацидокетоз
  • Гіперосмолярна аварія
• Інші при лікуванні:
  • Гіпоглікемічна аварія,
  • Лактоацидоз.

24.1 Діабетичний ацидо-кетоз

Частота захворювання стає рідшою, оскільки діабетики краще освічені, а медикалізація популяцій покращується, але це все ще є надзвичайним ускладненням (близько п'ятдесяти випадків на 10000 діабетиків у західних групах населення), серйозним і іноді смертельним. Це спостерігається в 90% випадків при наявності діабету 1 типу.

24.1.1 Патофізіологія

• Гіперглікемія та ненормальне вироблення кетонового тіла є результатом абсолютної або відносної дефіциту інсуліну. Ця нестача інсуліну спричиняє:
  
  1. збільшення виробництва печінкової глюкози та периферичне невикористання глюкози чутливими до інсуліну тканинами.
  2. масивний ліполіз, який виділяє надмірну кількість жирних кислот, що призводить до посиленого синтезу печінкою кетонових тіл (ацетоацетату та бетагідроксибутирату). Іонізація цих кетонових кислот призводить до накопичення іонів Н + та метаболічного ацидозу.
• Ацидоз відповідає за перенесення калію з внутрішнього середовища у позаклітинне середовище з гіперкаліємією, але насправді загальним виснаженням калію (витоки сечі та травлення). Гіперглікемія призводить до дегідратації, що ще більше обмежує виведення з сечею іонів Н + .

24.1.2 Обставини

24.1.2.1 Абсолютний дефіцит інсуліну

• Перший прояв діабету 1 типу (виявляється)
• Добровільне або мимовільне припинення терапії інсуліном (відмова інсулінової помпи) у відомого діабетика 1 типу.

24.1.2.2 Відносний дефіцит інсуліну та/або надмірне вироблення контррегуляторних гормонів

• Некорекція доз інсуліну під стресом (інфекція, втручання, пологи тощо). Поширена ситуація: розлади травлення з труднощами з харчуванням, що призводить до того, що слабо інформований діабетик надмірно знижує або зупиняє інсулін.
• Нездатність перейти на інсулін у діабетика 2 типу, який перебуває в тих самих стресових ситуаціях: кетоацидоз не зарезервований для типу 1, але рідко зустрічається при типі 2.

Окрім випадку, коли він є першим і свідчить про діабет 1 типу, кетоацидоз часто виникає внаслідок терапевтичної помилки, за винятком випадків відмови насоса, коли пацієнт може помилково вважати, що його інсулін правильно дифундує .

24.1.3 Клінічні прояви

Діабетичний кетоацидоз надзвичайно раптовий. Йому передує більш-менш тривала фаза кетозу без ацидозу (кілька годин), протягом якої необхідно втрутитися.

24.1.3.1 Кетоз без ацидозу

Діабет невідомий Під час обстеження виявляються ознаки кардинального синдрому, що розвиваються протягом декількох днів або тижнів. Останнім часом загальний стан погіршився, спостерігаються анорексія, розлади травлення (нудота, блювота) або навіть болі в животі, що може ввести в оману, але явної дегідратації чи поліпное ще немає. Аналіз на вміст глюкози та кетонів у сечі (цукор +, ацетон +) робить діагностику і госпіталізацію негайною. Це основний спосіб знайти діабет типу 1. Діабет відомий Часто є причина, що викликає (інфекція, вагітність). Систематичний аналіз сечі виявляє наявність кетонових тіл разом з глікозурією та підвищеним капілярним вмістом цукру в крові. На цьому етапі пацієнт може втрутитися самостійно, вводячи швидкий інсулін підшкірно, від 5 до 10 одиниць, залежно від ступеня кетозу, і перевірити рівень цукру в крові та сечі через 4 години. Але якщо кетоз не поступається, якщо травні розлади перешкоджають гідратації, необхідне медичне втручання та госпіталізація.

24.1.3.2 Підтверджений кетоацидоз: кетоацидоз "кома"

Пацієнта іноді бачать лише на цій стадії, і клінічна картина викликає занепокоєння:

• Глобальна клінічна дегідратація з артеріальною гіпотензією
• Лихоманка, яка може мати інфекційне походження (що викликає причину) або пов’язана лише з зневодненням.
• Поверхневе поліпное через респіраторну компенсацію метаболічного ацидозу, іноді справжня Кусмаулівська задишка у чотири стадії.
• Ацетонічний запах на диханні (запах яблука).
• Порушення свідомості різної інтенсивності, аж до коми, спокійне, глибоке, без ознак неврологічної локалізації, без ознаки Бабінського.
• Проблеми з травленням, біль у животі, блювота, діарея, що може неправильно діагностувати та погіршити зневоднення.
• Біль у м’язах або навіть судоми, пов’язані з метаболічним ацидозом

24.1.3.3 Додаткові обстеження за наявності клінічної картини кетокетозу

Їх потрібно терміново практикувати +++:

24.1.3.4 Що робити в умовах кетоацидозу

Коли клінічна картина насторожує: клінічна дегідратація, поліпное, глікозурія та масивна кетонурія (3 - 4 схрещування цукру та ацетону), не чекайте результату додаткових обстежень, щоб вжити перших заходів: венозний підхід та госпіталізація у відділення інтенсивної терапії . Лікування ґрунтується на електролітній реанімації та надходженні венозного інсуліну

---