FMPMC-PS - H-подібні цілі; пато-Гастро-Ент; рологія - рівень DCEM1 та стажування

6.10 - Рак печінки

6.10.1 Знання епідеміології гепатоцелюлярної карциноми

Неопластична проліферація гепатоцитарного походження, гепатоцелюлярна карцинома є найпоширенішим із первинних видів раку печінки. Це трапляється у понад 90% випадків із наявними захворюваннями печінки, цирозом або хронічним вірусним гепатитом після курсу від двох до трьох десятиліть. У всьому світі це один з найпоширеніших видів раку.

Загалом, незалежно від етіології цирозу, частота дегенерації становить близько 2-5% на рік. В Азії та Африці, де зараження вірусом В заражається при народженні, гепатокарцинома зустрічається у дорослих молодих людей. У Франції, поряд з алкоголем, вірус С стає важливою причиною, головним чином при цирозі після 50 років. Переважає чоловіче. Первинний рак у здоровій печінці є винятковим. Цьому можуть сприяти хімічні канцерогени (афлатоксин в Африці). На Заході гепатокарцинома в здоровій печінці іноді є особливим різновидом, який називається "фіброламеллярний", з кращим прогнозом.

Він розвивається з локалізованого початкового вогнища, проникає в портальні судини і через портальні гілки метастазує в саму печінку; це поняття пояснює часто мультилокулярну природу раку, аутоетастатичну хворобу печінки та схильність до новоутвореного тромбозу гілок, а потім стовбура ворітної вени.

6.10.2 Знання симптомів гепатоцелюлярної карциноми

Гепатокарцинома може ускладнити відомий цироз або стати причиною декомпенсації, яка виявить до цього часу компенсований та невідомий цироз: погіршення портальної гіпертензії з виявленням травного крововиливу, поява або збільшення асциту (який стає незводимим або геморагічним) або гепатоцелюлярна недостатність ( жовтяниця, енцефалопатія). Можуть бути болі, пов’язані з розширенням або некрозом пухлинної маси. Часто гепатоцелюлярна карцинома є результатом УЗД у зоні ризику.

6.10.3 Знати засоби діагностики гепатоцелюлярної карциноми

Лабораторні дослідження неспецифічні, за винятком підвищення рівня альфа-фетопротеїну (AFP): у 30% патентних форм воно перевищує 500 нг/мл, цей показник є патогномонічним.

У 20% випадків це нормально; в інших випадках проміжні значення накладаються на ті, що спостерігаються при хронічному гепатиті або цирозі.

Скринінг в основному базується на ультразвуковому дослідженні печінки, яке дозволяє виявити гіпоехогенну, змінену масу, а іноді і виділити портальний тромбоз. МРТ може бути корисним при реконструйованій печінці. Біопсія, спрямована на УЗД, може підтвердити діагноз. Пошук новоутворених клітин в асцитній рідині марний, оскільки він завжди негативний.

6.10.4 Знання перебігу та прогнозу гепатоцелюлярної карциноми

Якщо рак симптоматичний, прогноз його дуже поганий, середня виживаність не перевищує кількох тижнів. Смерть настає внаслідок кахексії або печінково-клітинної недостатності, оскільки мало випадків є доступними для терапії. Часто буває дуже великий портальний тромбоз, відповідальний за шлунково-кишкові кровотечі.

Пропонується діагностувати рак якомога раніше за допомогою скринінгу. Це базується на визначенні факторів ризику, першим із яких є цироз. Скринінг базується на повторенні ультразвуку та аналізі AFP два-три рази на рік.

6.10.5 Знати лікування гепатоцелюлярної карциноми

Часткова гепатектомія довгий час вважалася єдиним рішенням, але резекції зарезервовані для пухлин діаметром менше 5 см у пацієнтів з цирозом дитини А. Здається, алкоголізація або ацетизація цих невеликих пухлин дає рівнозначні результати. Насправді рецидив є частим, оскільки часто бувають множинні вогнища, або внутрішньопечінкові метастатики, невідомі на момент операції, або тому, що печінка може перерости в кілька зон. Трансплантація печінки корисна лише при дуже маленьких пухлинах (ризик рецидиву в інших випадках).

Медичні засоби паліативні.

Хемоемболізація іноді може призвести до часткового або повного некрозу пухлини, проте користь від виживання не доведена. Не існує загальної хіміотерапії чи гормональної терапії, яка б корисна.

6.10.6 Знати епідеміологію, симптоми та засоби діагностики та лікування вторинного раку печінки

Метастази в печінку - найпоширеніші пухлини печінки. Вони особливо ускладнюють рак, дренований за рахунок спланхнічного кровообігу (товста кишка, підшлункова залоза, шлунок), але може спостерігатися майже у всіх генералізованих ракових захворюваннях (легені, яєчники, молочна залоза, стравохід, нирки, нейроендокринні пухлини тощо).

Основним аргументом для діагнозу є контекст: УЗД печінки є частиною оцінки розширення будь-якого раку, а також спостереження після резекції раку, зокрема товстої кишки. Поява вогнищевого ураження під час такого спостереження є надзвичайно сугестивним. Якщо рак невідомий, направлена біопсія може поставити діагноз і буде супроводжуватися пошуком первинного раку.

Біологія печінки, як правило, порушена (збільшення ГГТ, лужної фосфатази), але це не завжди так (приблизно 10% випадків: нормальна біологія). Пошук новоутворених маркерів (ACE, Ca 19.9 та ін.) Може бути позитивним. Метастази в травні ендокринні пухлини (карциноїди, інсуліноми та ін.) Іноді відповідають за високий рівень гормональної секреції і супроводжуються клінічними проявами.

Лікування залежить від природи пухлини: можливої резекції у випадку одиничного або локалізованого ураження (зокрема, товстої кишки) та/або хіміотерапії (іноді призводить до минущої регресії пухлини).