FMPMC-PS - H-подібні цілі; пато-Гастро-Ент; рологія - рівень DCEM1 та стажування
8.3 - Перитоніт
8.3.1 Визначте перитоніт, генералізований та локалізований, пластрон, бивень та контрактура живота
Перитоніт - це гостре запалення або інфекція очеревини. Це може бути через перфорацію травного тракту, особливо виразкової хвороби або сигмовидного дивертикулу, інфекції апендикса або жовчного міхура. Це може бути гінекологічною причиною. Це також може бути послідовним оперативним втручанням на животі.
Роздратування очеревини може бути викликане гнійною рідиною, а також асептичною рідиною (принаймні на початку курсу), особливо у випадках перфорації виразкової хвороби. Перитоніт може бути генералізованим або локалізованим. Якщо рідина купає всю порожнину очеревини, це генералізований перитоніт. Якщо задіяна лише частина черевної порожнини, це локалізований перитоніт. Деякі локалізовані перитоніти можуть клінічно проявлятися як «пластичний» перитоніт, більш відомий як «пластрон», внаслідок запальної реакції сусідніх органів (зокрема, сального жиру). Під час пальпації пластрон виробляє стійку масу, подібно до «броні» черевної стінки.
Клінічно перитоніт проявляється як рефлекторна реакція черевної стінки.
Про цей рефлекторний прояв свідчить пальпація живота, пошук захисту або контрактури.
Захист - це мимовільне скорочення м’язів живота, яке виникає у відповідь на тиск з боку черевної стінки. На початку тиску стінка пригнічена. З певної глибини депресія стінки рукою експерта стає неможливою через напругу м’язів. Ми повинні розрізняти захист, який є мимовільним, від простої захисної реакції, яка навпаки є добровільною і яка природно виникає внаслідок болю, спричиненого пальпацією.
Контрактура - це завершальний етап захисту. Будь-яка депресія черевної стінки неможлива. Це «дерев’яний черевце», яке вже не можна пригнічувати, якою б сильно не була рука екзаменатора.
8.3.2 Визначте пептичний перфораційний перитоніт
Це рішення безперервності травної стінки навпроти виразкової хвороби, що з'єднує просвіт травлення та порожнину очеревини.
8.3.3 Знати анатомічні та еволюційні умови пептичної виразкової перфорації
Виразкові перфорації викликаються виразкою дванадцятипалої кишки в чотири рази частіше, ніж виразка шлунка. Виразка може бути склеротичною або недавно. Це можна лікувати. Він може бути неопластичним, якщо він шлунковий.
Відповідна очеревина стосується надмезоколічної стадії або задньої порожнини сальника. Пізніше ураження очеревини може поширитися на праву клубову ямку (FID) або більшу порожнину, або воно може стати септичним. Спочатку це хімічний перитоніт (кисла, злегка септична або асептична шлункова рідина), через кілька годин перитоніт стає септичним внаслідок розмноження мікробів травлення. У деяких випадках перфорація спонтанно або під впливом травної аспірації покривається і закупорюється великим сальником або сусіднім віском (печінка, міхур). Ці форми можуть вилікувати або перерости у двостадійний перитоніт, генералізований або локалізований (субфренічний абсцес).
8.3.4 Знати основні клінічні особливості пептичної виразкової перфорації
Пацієнт часто є чоловіком у віці від 20 до 50 років. У половині випадків спостерігається виразкова хвороба, іноді недавній прийом гастротоксичних препаратів (переважно НПЗЗ, дуже рідко кортикостероїдів). Основна функціональна ознака - раптовий колючий біль. Він є епігастральним через кожен час, або знаходиться в підребер’ї або правому фланзі. Він поширюється вторинно по всьому животу через день. Його інтенсивність сильна, посилюється мобілізацією. Ніщо не заспокоює її. Він безперервний і поступово погіршується. Пригнічення дихання майже постійне. Інші ознаки - тривога, блідість, нудота та блювота. Може бути шоковий стан. Температура нормальна.
При огляді живота спостерігається майже постійна захист епігастрії, аж до контрактури через день, що називається «деревним животом». Ми можемо спостерігати зникнення передпечінкової тупості. DRE - болісна половина часу.
8.3.5 Знати радіологічні відхилення, на які слід звертати увагу
ASP із зображенням, центрованим на діафрагмальних куполах, коли пацієнт стоїть або сидить, виявляє пневмоперитонеум (прозорий піддіафрагмальний півмісяць) у половині випадків. Якщо пацієнт не може стояти, ми можемо попросити фотографії профілю з горизонтальним радіусом.
8.3.6 Знати два основні методи лікування виразкової хвороби шлунка
Лікування може бути медикаментозним та хірургічним. Якщо перфорація не надто стара, можна запропонувати медикаментозне лікування: воно включає шлункову аспірацію, ін’єкційні антисекретори, антибіотики та неопіоїдні анальгетики. Іноді цього буває достатньо. Це лікування називають методом Тейлора. У цьому випадку клінічний перебіг, зокрема біль, є важливою частиною моніторингу цих пацієнтів.
Хірургічне лікування полягає, залежно від випадку, у лікуванні перитоніту та ушиванні виразки лапароскопією або лапаротомією, або лапаротомією, на додаток до лікування виразкової хвороби ваготомією виразки дванадцятипалої кишки, гастректомії виразки виразка шлунка або незручна виразка дванадцятипалої кишки.