Фолієва та нервова трубка дефектує роль добавок та збагачених продуктів
Фолієва кислота (вітамін В9) - це водорозчинний вітамін групи В. Він міститься у харчових продуктах як фолат і в добавках, як фолієва кислота, яка є більш біодоступною. Фолат відіграє важливу роль у синтезі та відновленні ДНК, а також у рості та поділі клітин. Він також сприяє метилюванню ДНК і тому важливий для епігеномної регуляції.
Фолат міститься в таких продуктах, як листові овочі, бобові та червоне м’ясо. Органічне м’ясо, таке як печінка, також містить його високий рівень. Однак до 70% його може бути втрачено під час варіння через термічну деградацію або розчинення у воді для приготування їжі. (1,2)
Отримання достатньої кількості фолієвої кислоти важливо для захисту від дефектів нервової трубки (NTD). NTDs спричинені вадою розвитку або неповним закриттям нервової трубки під час розвитку центральної нервової системи протягом третього та четвертого тижнів гестації. (3-11) NTDs включають аненцефалію, неповне закриття нервової трубки на рівні кори головного мозку та spina bifida, аномалія закриття в попереково-крижовій області або, рідше, у вищій частині спинного мозку. (3,6,10–14) НТД включені до категорій найпоширеніших вроджених вад розвитку в Північній Америці. У 1996 р. Поширеність ATN при народженні в Канаді (за винятком Квебеку) становила вісім із 10000 живонароджених на 219 постраждалих немовлят. (6,15) За період до укріплення фолатами найвищі показники були зареєстровані в Східній Канаді і поступово знижувались коли хтось наближався до західного узбережжя. Насправді показники зросли з десяти на кожні 10000 народжень на Сході до п'яти на 10000 народжень на Заході. (6,15–18) Ризик рецидивів у жінок, які раніше народили уражену дитину, становить від 2% до 5% . (6,19)
Етіологія НТД є складною та багатофакторною: генетика, хромосомні аномалії та фактори навколишнього середовища були залучені. (5,6,10,14,19-25) Однак переконливі дані вказують на те, що більше споживання фолієвої кислоти до зачаття пов'язане помітне зниження поширеності АТН при народженні. (26) Оптимальні рівні загальної фолієвої кислоти можуть також забезпечити захист від вроджених вад серця, (27) тріщин лабіопалатину (28–29) та порушень нервового розвитку. (30) Відповідно до чинних рекомендацій Health Canada, жінки повинні приймати щонайменше 400 мкг фолієвої кислоти на день, щоб зменшити ризик НТД у плода. Більшість людей не можуть досягти такого рівня фолієвої кислоти з неукріплених харчових продуктів, і саме тому багато країн, включаючи Канаду, США та Великобританію, виступили з ініціативами щодо збільшення споживання фолієвої кислоти l. (31–37) Ці ініціативи включають збагачення зерна. продукти з фолієвою кислотою та сприяють прийому фолієвої кислоти всередину.
ПРОДУКТИ, Збагачені Фолієвою кислотою
Для багатьох жінок щоденне споживання фолієвої кислоти залишається нижчим за рекомендацію Health Canada у 400 мкг, але збагачення продуктів, що містять фолієву кислоту, виявилося дуже ефективним у зменшенні поширеності АТН у денних пологах. Дійсно, після фортифікації фолієвою кислотою поширеність спинабіфіди при народженні в Канаді зменшилася більш ніж на 50%, а інших НТД приблизно на третину. (41) Крім того, градієнт рівня західних АТН значно зменшився після прийняття фолієвої кислоти кислотне укріплення. (41) Однак випадки можуть бути недооцінені, оскільки спонтанні переривання вагітності протягом 20 тижнів d Гестаційний вік/500 г не реєструються постійно в країні. Подібне зниження від 50% до 70% NTD при народженні було зареєстровано в інших країнах після того, як матері збільшили споживання фолієвої кислоти (12,23,35,39,42-44)
Більш пізні дослідження канадських жінок репродуктивного віку показали, що приблизно у чверті цієї популяції не вистачає захисних рівнів фолатів еритроцитів, (45), незважаючи на деякі визнані розбіжності в техніках дозування (46). з кращим соціально-економічним статусом. (47)
УСНІ ДОБАВКИ ФОЛІЄВОЇ КИСЛОТИ
ПРОБЛЕМИ, ПОВ'ЯЗАНІ З ЗБАГАЧЕННЯМ ПРОДУКТІВ
Збагачення харчових продуктів фолієвою кислотою збільшило споживання цього вітаміну, але, за підрахунками, лише чверть жінок дітородного віку має достатню кількість дієти фолієвої кислоти, щоб зменшити ризик виникнення НДТ у дитини. (32,51) Коли в Канаді в 1998 р. Було введено збагачення фолієвою кислотою, за підрахунками додавали 100 мкг фолієвої кислоти на день до середнього раціону. (52) Однак у 2008 р. Щорічне споживання борошна на душу населення в Канаді впав до 43,7 кг, зменшившись на 2,3 кг порівняно з попереднім роком. Це зниження могло бути спричинене частково зростанням вартості борошна на 35% між 2007 та 2008 роками, а також зростанням популярності безглютенових дієт. Загальна кількість фолієвої кислоти, що вживається з часу збагачення їжею, можливо, ще більше зменшилася з 2008 року. (53)
У США іспаномовні жінки особливо схильні до ризику, особливо якщо вони менш освічені або їдять менше пшеничного борошна, але більше кукурудзяного. Їх рівень фолієвої кислоти нижчий, а рівень ATN вищий, ніж у неіспаномовних білих популяцій. Триває проект з укріплення кукурудзяного борошна маса для збільшення споживання фолієвої кислоти цими жінками (54), які також мають відносно високу частоту поліморфізму в гені метилентетрагідрофолат-редуктази (MTHFR), що робить їх більш ризикованими дефіцитом фолатів (55 )
Нинішня швидкість збагачення харчових продуктів фолієвою кислотою нижча від тієї, яка необхідна більшості канадців для досягнення рекомендованої добової норми (400 мкг) лише з їх раціону. До 40% жінок дітородного віку в Онтаріо не отримують достатньої кількості фолієвої кислоти для запобігання розвитку НДТ у своєї дитини. (13,17–18) Недавнє дослідження показало, що в цілому в Канаді 25% жінок дітородного віку мають неоптимальний рівень фолатів у червоних кров'яних клітинах. (45) Як результат, існує суперечка щодо швидкості збагачення фолієвої кислоти в продуктах харчування та необхідності її збільшення для кращого захисту плода. У своїх керівних принципах 2007 року SOGC запропонував збільшити зміцнення борошна фолієвою кислотою до 300 мкг/100 г, щоб краще запобігати НТД. Вона також підкреслила позитивний вплив добавок фолієвої кислоти на здоров’я жінок під час вагітності. (17–18)
ПРОБЛЕМИ, ПОВ'ЯЗАНІ З ДОБАВКАМИ
Стурбованість щодо додаткових добавок: дефіцит вітаміну В12 та рак
Існує деяке небажання рекомендувати збільшити збагачення продуктів харчування фолієвою кислотою через стурбованість двома проблемами: ризик того, що високий рівень фолієвої кислоти замаскує симптоми дефіциту вітаміну В12 і що вони сприяють етіології раку товстої кишки та інших видів раку.
Фолієва кислота, дефіцит вітаміну В12 та згубна анемія
Фолієва кислота та рак
Антагоністи фолієвої кислоти, такі як метотрексат, є частиною схеми хіміотерапії раку. Тому були підстави побоюватися, що збільшення рівня фолієвої кислоти в популяції спричинить або заохотить рак, можливо, створивши сприятливе середовище для зростання вже існуючих ракових захворювань.
Кілька аналізів не показали збільшення або незначного зниження ризику раку у тих, хто має найвищий баланс фолієвої кислоти, при цьому кожне окреме дослідження враховує змішані змінні (наприклад, вік, стать, споживання по-різному). історія сім'ї). Проаналізовано рак молочної залози, простати, підшлункової залози та легенів, а також рак прямої кишки.
Рак молочної залози, який є найпоширенішим раком як серед жінок, так і в Канаді, є причиною 27% усіх випадків інциденту та 15% випадків смертності від раку у жінок. Згідно з оглядом та мета-аналізом досліджень раку молочної залози, не було зв'язку між раком молочної залози та прийомом полівітамінів, включаючи фолієву кислоту. (68,69)
Рак простати є найпоширенішим раком у чоловіків. Фактично це становить 28% всіх випадків інцидентів та 11% випадків смерті від раку в цій популяції. Нещодавнє дослідження представило результати найбільшого на сьогодні дослідження випадків контролю раку передміхурової залози, виявленого специфічним для простати тестуванням антигену, включаючи аналіз та мета-аналіз ризику раку передміхурової залози та простати. Результати були безрезультатними, але автори дослідження не змогли виключити певну зв'язок між високим статусом фолатів та підвищеним ризиком раку простати. (70)
Рак підшлункової залози є четвертою причиною смерті від раку як для чоловіків, так і для жінок. На нього припадає близько 5% усіх випадків смерті від раку та трохи більше 2% випадків інциденту. Згідно з одним аналізом, вищий рівень фолієвої кислоти у жінок захищає від раку підшлункової залози, тоді як у чоловіків це не робить жодного ефекту (71).
Рак легенів є безумовно провідною причиною смерті від раку як у чоловіків, так і у жінок, що становить 27% всіх випадків смерті від раку. Автори Європейського перспективного дослідження раку та харчування (EPIC), великого когортного дослідження, проведеного в десяти країнах, нещодавно опублікували свої основні висновки в цій галузі та виявили значне зниження ризику раку легенів у людей з балансом фолієвої кислоти. найвищий. (72)
ІНШІ ПРОБЛЕМИ
Були підняті інші занепокоєння, але не підтверджені доказами, включаючи підвищений ризик бронхіоліту у немовлят матерів, які приймають добавки, (76) аноректальні вади розвитку, (77) прееклампсія, (78) гострий лімфобластний лейкоз (79) та пухлини головного мозку. (80) Була піднята можливість того, що неметаболізована фолієва кислота викликає захворювання у пацієнтів, які приймають добавки, але ця гіпотеза не витримала ретельного обстеження. (81)
РЕЗЮМЕ
Ефекти збагачення та добавок фолієвою кислотою на зменшення NTD добре відомі і спричинили обов’язкове збагачення продуктів харчування у більш ніж 50 країнах, включаючи Канаду.
Незважаючи на збагачення борошна нинішніми темпами, важко задовольнити рекомендовану добову норму вживання 400 мкг з різних причин, включаючи відносно низьку доступність фолатів у неукріплених продуктах та його швидке руйнування під час варіння. Через загальнонизьке споживання борошна та тенденцію до соціально-економічного градієнта споживання фолатів з усіх джерел, багато вагітностей не захищені від НТД.
В даний час щонайменше 25% жінок дітородного віку не вживають достатню кількість фолієвої кислоти, щоб забезпечити оптимальний захист свого потомства від НТД. Залишається нерівність, оскільки жінки, які перебувають у неблагополучному стані, менш захищені фолієвою кислотою. Тому ці жінки несуть найбільший тягар цієї серйозної вродженої вади.
Побоювання, що добавки фолієвої кислоти підвищують ризик розвитку раку або ризик дефіциту вітаміну В12 при маскуванні, видаються необґрунтованими.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
Важливо, щоб жінки дітородного віку забезпечували максимальний захист свого потомства від ризику дефектів нервової трубки, споживаючи достатню кількість фолієвої кислоти. Фолієва кислота походить з трьох джерел: неукріплена їжа, збагачена їжа та пероральні добавки. Політики та медичні працівники повинні сприяти споживанню фолієвої кислоти з усіх джерел.
Неукріплені продукти: Медичним працівникам слід підкреслити жінкам дітородного віку важливість вживання продуктів з високим вмістом фолатів, таких як листові овочі, особливо якщо вони знають, що планують завагітніти. Ця стратегія відповідає Посібнику про здорове харчування в Канаді з питань харчування та рекомендаціям Товариства акушерів-гінекологів Канади (SOGC).
Укріплені продукти: У Канаді борошняні та зернові продукти збагачують із розрахунку 150 мкг/100 г. Цей показник базувався на споживанні цих продуктів протягом 1990-х рр. З огляду на зменшення споживання борошна, вагомі ознаки все ще недостатнього споживання фолієвої кислоти у матерів та збільшення даних про протиракові (а не канцерогенні) Канадське педіатричне товариство настійно рекомендує збільшити швидкість збагачення фолієвою кислотою, оскільки воно споживає більше фолієвої кислоти.
Пероральні добавки: Згідно з рекомендаціями Health Canada, жінки дітородного віку повинні приймати одну полівітамінну таблетку, що містить 0,4 мг фолієвої кислоти та вітаміну В12 щодня. SOGC виступає за набагато більший прийом для жінок групи ризику через їхній медичний стан або сімейну історію дефектів нервової трубки. Канадське педіатричне товариство підтримує цю рекомендацію, а також виступає за використання фолієвих добавок усіма жінками дітородного віку. Крім того, вона настійно рекомендує розповсюджувати безкоштовні добавки до фолієвої кислоти жінкам дітородного віку, особливо тим, хто перебуває у неблагополучному положенні, оскільки саме вони ризикують не отримати достатньої профілактики.
Подяка
ДЯКУЮ: Комітет генетики Товариства акушерів-гінекологів Канади та Комітет плодів та новонароджених Канадського педіатричного товариства розглянули цю позицію.
Виноски
КОМІТЕТ З ФАРМАКОЛОГІЇ ТА НЕБЕЗПЕЧНИХ РЕЧОВИН
Учасники: Майкл Дж. Рідер, доктор медичних наук (голова), Франсуа Буше (представник правління), Крістоф Фуш, доктор медичних наук, Герттт Йонг, доктор медичних наук, Філіпп Оветчкіне, доктор медичних наук Шахрад Рассех
Представник: Дорін Мацуї, доктор медицини, Канадське товариство фармакології та терапії
Основні автори: Ноам Амі, доктор медицини Марк Бернштейн, доктор медицини Франсуа Буше, доктор медицини Майкл Рідер, доктор філософії Луїза Паркер.