Форма історії хвороби. Ім’я: Вік: Причина консультації. Первинний прийом: Спеціальні години консультацій:
Форма анамнезу Назва: Вік: Причина для консультації Первинний прийом: Спеціальні години консультацій: Поточний анамнез (наприклад, поточні скарги, біль, тригер, локалізація, полегшуючі або обтяжуючі фактори, випромінювання болю, раптова поява, повзучий початок)
Особиста історія (попередні хвороби, алергії, операції, щеплення, ліки) попередні хвороби: алергія: операції: щеплення:
Ліки (та дієтичні добавки) Діюча речовина Доза вранці опівдні ввечері ввечері Сімейна історія (хвороби батьків, бабусь, дідусів, братів і сестер, можливо, причина смерті) Соціальна історія, освіта, заняття Життя волі
Стресові фактори Професійні, приватні, фізичні, емоційні, розкішні речовини та речовини, що викликають звикання, алкоголь, наркотики, нікотин, пачки на день, роки паління, гінекологічний анамнез, менструації (тривалість, скарги, міжменструальна кровотеча), контрацепція з: вагітності, кількості пологів, кількості менопаузи
Вегетативний анамнез Зріст (см) Вага (кг) Зниження ваги (кг) навмисно ненавмисне нічне потовиділення лихоманка сон фізична активність харчування серцево-судинна система зниження працездатності біль у грудях випромінювання болю в грудях в лівій руці/щелепі біль у грудях лише під навантаженням біль у грудях також у спокої біль у грудях лише при переміщенні води в ноги при сечовипусканні вночі запаморочення нерегулярне серцебиття (набряки ніг) (ніктурія)
Шлунок і кишечник нудота блювота печія біль у животі легені та дихання кашель мокрота задишка задишка задишка лише при фізичному навантаженні задишка навіть у спокої задишка при лежанні задишка частота консистенція (тверда, м'яка, рідка) зовнішній вигляд (колір, світлий, темний) частота сечовипускання (сечовипускання) частота скарги тип Скарги на криваві світло-темні