Фуа-гра в центрі уваги - Swiss Medical Review
резюме
Безалкогольні синдроми стеатозу, які двадцять років тому розглядались як цікавинки, зараз охоплюють 20% населення і пояснюють більшість підвищених амінотрансфераз невизначеного походження. Ізольований стеатоз традиційно має доброякісний перебіг, тоді як при стеатогепатиті та стеатофіброзі від 10 до 30% пацієнтів може перерости в цироз. Безалкогольний стеатогепатит, мабуть, є важливою причиною криптогенного цирозу, який найчастіше прогресує без симптомів і проявляється як ускладнення, таке як шлунково-кишкові кровотечі або асцит. Тому для скринінгу пацієнтів групи ризику та проведення біопсії печінки для постановки діагнозу та попередження ускладнень цирозу. Хоча має сенс пропонувати такі заходи, як зниження ваги, які знижують резистентність до інсуліну, в даний час не існує медикаментозного лікування, яке, як було доведено, ефективно для прогресування неалкогольного стеатогепатиту.
Преамбула
До середини 1980-х років жирова хвороба печінки майже постійно вважалася доброякісною. Зазвичай при підозрі на печінковий стеатоз підозрюють незначне підвищення рівня амінотрансфераз та * ГТ, часто пов’язану з гіперехогенною печінкою. Алкоголь та ожиріння - два основні етіологічні фактори. Лікар повинен виключити іншу причину хронічних захворювань печінки (вірусний, лікарський, аутоімунний гепатит, перевантаження залізом і міддю та інші порушення обміну речовин) і закликати пацієнта зменшити або припинити вживання алкоголю або спробувати схуднути. Гістологічне дослідження тканини печінки вимагається рідко, оскільки стеатоз вважається непрогресуючим.
Останні описи "неалкогольного стеатогепатиту" показали, що природний анамнез "жирової печінки" часто менш доброякісний, ніж вважалося раніше. Аналізуючи цю роботу, ми пропонуємо визначити групи ризику розвитку неалкогольного стеатогепатиту, визначити показання до біопсії та встановити терапевтичний підхід.
Яка природна історія розвитку неалкогольного стеатогепатиту ?
Двадцять років потому концепція "неалкогольної жирної хвороби печінки" (NAFLD) охоплює весь спектр запальних уражень, від ізольованої жирової хвороби печінки до стеатогепатиту та архітектурних змін. Печінкової, від простого портального фіброзу до цирозу.
Хто така "цільова аудиторія" ?
Коли стеатогепатит колись вважався рідкісною цікавістю у жінок із ожирінням та діабетом, цей стеатогепатит визнаний загальним і, можливо, пандемічним явищем, також описаним у чоловіків без зайвої ваги. Поширеність синдрому неалкогольного стеатозу оцінюється приблизно в 20%, а стеатогепатиту - у 2-3% загальної популяції. Цукровий діабет 2 типу зустрічається у 28-55% випадків, а ожиріння - у 60-95%. 5 "Цільова аудиторія", таким чином, безперечно, навіть важливіша, ніж у хронічного гепатиту С: 25% американців порушили аналізи печінки, 22,5% страждають ожирінням. Однак, за прогнозами, до 2025 року 40% американського населення буде страждати ожирінням. 6 "Жирова хвороба печінки" сьогодні є найчастішою причиною порушених тестів печінки і може також стати основною причиною захворювань печінки. !
Які причини або пов'язані з ними умови ?
Інсулінорезистентність є загальним фактором синдромів неалкогольного стеатозу, хоча невідомо, чи є це наслідком поліметаболічного синдрому (або синдрому X), що визначається ожирінням, діабетом. Тип 2 та гіперліпідемією, додатковим проявом цього синдрому або власний суб’єкт. У таблиці 1 наведено відповідні умови. 7 Слід зазначити, що швидка втрата ваги, як ожиріння та збільшення ваги, може призвести до стеатозу. Отже, багато ліків та різні хірургічні методи лікування ожиріння, що призводять до швидкої втрати ваги, можуть викликати гістологічну картину стеатозу або стеатогепатиту.
Які клінічні особливості ?
Безалкогольні жирові синдроми печінки за визначенням пов’язані з відсутністю вживання алкоголю або менше 140 г чистого алкоголю на тиждень (тобто 14 стандартних напоїв). Більшість пацієнтів протікають безсимптомно. Деякі скаржаться на неспецифічні симптоми, такі як астенія або дискомфорт у животі. На стадії цирозу захворювання можна виявити під час прояву портальної гіпертензії або гепатоцелюлярної недостатності: крововилив у травлення при розриві варикозу або встановлення асциту.
Фізичний огляд іноді виявляє гепатомегалію; стеатоз може значно збільшити розмір і вагу печінки.
Помірне підвищення рівня амінотрансфераз та * GT є найпоширенішим проявом. У таблиці 2 підкреслюється висока поширеність жінок із ожирінням, діабетом та безсимптомним перебігом неалкогольного стеатогепатиту порівняно з алкогольним гепатитом, де поширена жовтяниця. У більшості пацієнтів в обох ситуаціях виявляється підвищений ГТ та макроцитоз, що підтверджує неспецифічність цих аналізів. 5
Які гістологічні особливості ?
Який патогенез ?
Передбачається покроковий напад (гіпотеза множинних ударів). Печінка є центральним органом ліпідного обміну. Перший акт стеатозу виникає тоді, коли кількість вільних жирних кислот, що надходять із кишечника та жирової тканини або з ендогенного синтезу, перевищує можливості окислення мітохондрій печінки. Інсулінорезистентність, з якою ми стикаємось при ожирінні або цукровому діабеті, сприяє цим механізмам. Другий акт, який, можливо, також сприяє гіперінсулінемії, включає ендотоксини, різні цитокіни, серед яких головним чином є ФНП *, щоб викликати запальну реакцію, а потім фіброгенез.
Коли запідозрити цей діагноз ?
Типовою ситуацією є випадкова знахідка підвищення рівня амінотрансфераз, коли споживання алкоголю менше 140 г на тиждень у пацієнта без жодної іншої виявленої причини хронічного захворювання печінки. Слід взяти історію вживання алкоголю та пошук обережної причини наркотиків (Таблиця 1).
Клінічне обстеження має кількісно визначати ІМТ, а біологічне обстеження включає рівень цукру в крові, повний звіт про ліпіди та печінкові проби. Однак ці обстеження не дозволять з певністю визнати діагноз стеатозу доброякісної еволюції. Аналогічним чином, ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія або магнітно-резонансне дослідження, які показують жир у печінці, не можуть розрізнити ізольований стеатоз та стеатогепатит. Це може зробити тільки гістологічне дослідження.
Які провісники прогресування до фіброзу ?
Кому на біопсію ?
Тривалий час пацієнтам із підозрою на жирову хворобу печінки не проводили біопсію. Отримання гістологічного обстеження у всіх пацієнтів із ожирінням означало б біопсію кожного четвертого американця та кожного семи швейцарців. Прогностичні фактори прогресування фіброзу змушують нас обговорювати біопсію печінки у всіх пацієнтів старше 50 років, включаючи тести печінки. нормальні і мають діабет або ожиріння. Гістологію слід також отримати у разі тромбоцитопенії або співвідношення AST/ALT більше 1, що свідчить про великий фіброз або цироз (таблиця 6).
Яке ставлення у разі стеатогепатиту, стеатофіброзу або цирозу та яке лікування запропонувати ?
У разі встановленого фіброзу або цирозу необхідне регулярне спостереження, подібне до того, яке було прийнято у разі хронічної гепатопатії (ОГД шукає варикозні розширення стравоходу, повторювані через два роки, якщо немає варикозного розширення вен, ультразвукове моніторинг гепатоцелюлярної карциноми кожного разу шість місяців).
Центральним терапевтичним заходом є вимірювана втрата ваги, яка, ймовірно, не повинна перевищувати 1,6 кг на тиждень. Занадто швидка втрата ваги може бути фактором прогресування фіброзу, що було добре продемонстровано при шлунковому або кишковому шунтуванні, ймовірно, шляхом швидкої мобілізації вільних жирних кислот та ендотоксинемії, вторинної внаслідок переростання бактерій у сегменті. Цукровий діабет та гіперліпідемія також повинні контролюватися якомога краще.
Лікувальні заходи спрямовані на зменшення ураження печінки незалежно від втрати ваги. Деякі речовини, такі як урсодезоксихолева кислота, гемфіброзил, бетаїн, N-ацетилцистеїн, вітамін Е та метформін, покращують аналіз печінки в пілотних дослідженнях. Контрольовані дослідження повинні тепер оцінювати ефективність цих речовин у довгостроковій перспективі та демонструвати гістологічне покращення. 12.13