Гастро-моменти Вернер Швіцер Відділення гастроентерології Університетська лікарня Цюріха - PDF
Gastro Highlights 2002 Вернер Швіцер Відділення гастроентерології Університетська лікарня Цюріха
Гастро-моменти 2002 р. Ахалазійна рефлюксна хвороба Антирефлюксна хірургія стравоходу Барретта
Ахалазія Ахалазія Хірургія або дилатація? Захворюваність 0,5/100 000 Поширеність 6/100 000 Відкрите дослідження 14 пацієнтів міотомія Хеллера 16 пацієнтів Час спостереження за дилатацією (короткий!) Операція: 18 місяців Дилатація: 23 місяці Дж. Суарес. Surg Endosc 2002; 16: 75-7777
Хірургія ахалазії або дилатація? Міотомія Дисфагія Дилатація Перед лікуванням 5 (3-5) 4 (3-5) Після лікування 1 (0-5) 1 (0-5) Важка дисфагія 1 (7%) 4 (25%) 1. Первинна дилатація 2. Невдала міотомія Дж. Суарес. Surg Endosc 2002; 16: 75-7777
Гастро-моменти 2002 р. Ахалазійна рефлюксна хвороба Антирефлюксна хірургія стравоходу Барретта
Рефлюкс і хронічний кашель ГЕРХ є поширеною причиною кашлю ГЕРХ кашель> 75% відсутні симптоми шлунково-кишкового тракту Кашель при тихому ГЕРХ> 95% ГЕРХ викликають, якщо: нормальний рентген грудної клітини некурящий немає інгібітор АПФ нег метахоліновий тест або відмова терапія астми Постназальна крапельна терапія невдалий Р. С. Ірвін. Скриня 1998; 114: 133S-81S81S Р.С. Ірвін. Скриня 1993; 104: 1511-15171517
Рефлюкс і хронічний кашель 25 пацієнтів з ГЕРХ кашель 8 пацієнтів під загальним придушенням кислоти кашель коригування ІПП до відсутності терапії кислотним рефлюксом (ph-метрія) 14 місяців оцінка кашлю (ACOS), візуальна аналогова шкала (VAS) антирефлюксна операція RS Irwin. Скриня 2002; 121: 1132-40
Рефлюкс та хронічний кашель Візуальна аналогова шкала ACOS Оцінка 1. Антирефлюксна хірургія може бути ефективною, якщо ІПП не реагує. 2. ГЕРХ не можна клінічно виключати як причину кашлю RS Irwin. Скриня 2002; 121: 1132-40
Рефлюкс та астма Чи спрацьовує рефлюкс від кашлю? чи рефлюкс викликає кашель? 128 послідовних астматиків ендоскопічна манометрія 24 ph-метричний рефлюкс без критерію включення ! Б. Авідан. GUT 2001; 49: 767-772772
Рефлюкс та астма Визначення астми: респіраторні епізоди хрипів та хрипів плюс 20% поліпшення ОФВ 1 після бронходилататорів або 20% погіршення ОФВ 1 після метахоліну Аналіз часових взаємозв’язків між рефлюксом та кашлем/хрипами Б. Авідан. GUT 2001; 49: 767-772772
Рефлюкс і астма З 128 астматиків 53 (41%) часто страждали від кашлю, 19 (15%) часто від хрипів. Взаємозв'язок між рефлюксом і астмою: Рефлюкс з кашлем при 50% Рефлюкс з наступним кашлем при 43% рефлюкс хрипів і свистів з наступним 12% Рефлюкс від кашлю Б. Авідан. GUT 2001; 49: 767-772772
Рефлюкс та астма 50% усіх нападів кашлю та нападів хрипів та хрипів пов'язані з рефлюксом! Чи слід цим пацієнтам лікувати ІПП? Не ясно! Варто спробувати Б. Авідана. GUT 2001; 49: 767-772772
Хвороба рефлюксу хірургія дешевша за ІПП? Порівняльне рандомізоване дослідження Фінляндія, Швеція, Данія, Норвегія 5 років подальшого спостереження Включення дослідження 1.2.1991 30.4.1999 Після загоєння рефлюкс-езофагіту: 154 пацієнти, рандомізовані на Antra (20-40 мг) 144 відкриті антирефлюксні хірургічні втручання. GUT 2001; 49: 488-494494
Хвороба рефлюксу хірургія дешевша за ІПП? Вартість через 5 років: відкрита антирефлюксна хірургія проти ІПП. Витрати на втрату роботи не враховані Данія + 1475 доларів Норвегія + 5155 доларів Швеція + 1946 доларів Фінляндія - 1599 доларів Хірургічна рефлюксна терапія дорожча, ніж ІРЦ Й. Мирвольда. GUT 2001; 49: 488-494494
ІПП: Факти та фантастична ефективність ІПП Антра 40 мг проти Агоптону 30 мг 4 Вт Антра 20 мг проти Пантозолу 40 мг 4 Во 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Перевага Antra Перевага Агоптон 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Перевага Antra Перевага Пантозол Антра 20 мг проти Парієт 20 мг 4 Де все те саме? мг = мг? Antra 20mg проти Nexium 40mg 4 тижні 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Advantage Antra Advantage Pariet 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Advantage Antra Advantage Nexium Edwards SJ Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1729-36
ІПП: Факти та фантазія Нексіум проти Агоптону У 26 пацієнтів, що отримували лікування: Кумулятивний коефіцієнт лікування (%) 100 80 60 40 20 Нексиум 40 мг 4 тижні Агоптон 30 мг 4 тижні Нексіум 40 мг 8 тижнів Агоптон 30 мг 8 тижнів Відмова при застосуванні Нексіуму 40 мг 1 відмова при Агоптоні 30 мг 0 Кастелл Д.О. Am J Gastroenterol 2002; 97: 575-583
Гастро-моменти 2002 р. Ахалазійна рефлюксна хвороба Антирефлюксна хірургія стравоходу Барретта
Скринінг стравоходу Барретта Наскільки успішними є програми скринінгу та моніторингу стравоходу Баррета? Передопераційна поширеність слизової оболонки Баретта в Адено-Калі стравоходу? Оглядова література 1966-2000 Критерій включення: 1. Кількість оперованих пацієнтів 2. Кількість оперованих пацієнтів з відомим Barrett GS Dulai. Гастроентеролог 2002; 122: 26-33
Стравохід Барретта Попереджувальний огляд Пацієнти Баррета 25% Відомий стравохід Барретта 20% та адено-Са 15% 10% 5% 0% 0 50 100 150 200 250 300 Оперований пацієнт (і) Стравохід Барретта знаходиться лише спереду приблизно у 5% аденокарцином відомо! Г. С. Дулай. Гастроентеролог 2002; 122: 26-33
Стравохід Барретта Скринінг незначного впливу контрольних ендоскопій на охорону здоров’я. Більшість пацієнтів з стравоходом Баррета не реєструються. Нігілізм. Необхідні нові стратегії скринінгу Хронічний рефлюкс завжди ендоскопія один раз (?) Г. С. Дулай. Гастроентеролог 2002; 122: 26-33
Спостереження стравоходу за Барреттом та виживання 5-річна виживаність адено-Са за 6 місяців до діагностики Ca 23 (36%) діагноз Барретта Д. А. Корлі. Гастроентеролог 2002; 122: 633-40
Спостереження стравоходу за Барреттом та виживання 19 Баррет: Карцинома діагностована у контрольних групах 8 Барретт: відсутність контрольних контролів 8 Кількість пацієнтів 6 4 2 спостереження не виявлено Спостереження Краще вихідне положення за допомогою контрольної гастроскопії 0 0 1 2 3 4 Стадія пухлини Д. А. Корлі. Гастроентеролог 2002; 122: 633-40
Спостереження за стравоходом Барретта та виживання 1,00 Вижилі пацієнти 0,75 0,50 0,25 0,00 Подальший контроль Моніторинг без спостереження Спостереження рятує життя! 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Час виживання після діагностики (місяці) Д. А. Корлі. Гастроентеролог 2002; 122: 633-40
Хіміопрофілактика стравоходу Баррета? Адено-Ca є найбільш швидкозростаючою пухлиною у кавказців 5-річна виживаність лише 13-15% 15% первинна профілактика = антирефлюксна терапія! Вторинна профілактика =. Н. С. Баттар. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112 NS Buttar. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 422-2929
Хіміопрофілактика стравоходу Баррета? Циклооксигеназа (ЦОГ), особливо ЦОГ 2, індукована запаленням (IL-1b, TNF-a) 9 Підвищена продукція простагландинів (PGE2) 9 змінює ріст клітин та імунну відповідь Експресія СО2 у слизовій оболонці Баретта зростає зі збільшенням ступеня дисплазії Хемопрофілактика через ЦОГ Можливо гальмування? Н. С. Баттар. Gastroenterolog 2002; 122: 1101-11121112 NS Buttar. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 422-2929
Профілактика адено-калі стравоходу Баррета? Модель на тваринах для стравоходу Барретта 9 Перша модель для профілактики за допомогою ліків 105 щурів, через 4 тижні після рандомізації езофаго-ієюностомії MF-Трициклічна 10 мг/кг/день, n = 35 плацебо n = 35 Sulindac 30 мг/кг/день, n = 35 жертвоприношень і оцінити 28 тижнів після операції Швидкість стравоходу Барретта, ступінь запалення, білок COX2 (імуноблот) і тканину PGE2 (EIA), частоту аденокарциноми та обсяг пухлини Селективний інгібітор ЦОГ 2 MF-Трициклічний неселективний інгібітор ЦОГ Суліндак NS Buttar. Гастроентеролог 2002; 122: 1101-11121112
Профілактика адено-калі стравоходу Баррета? Захворюваність Захворюваність стравоходу Барретта 100% 80% 60% 40% контроль MF-трициклічний суліндак p = ns Інгібітори ЦОГ не перешкоджають розвитку слизової оболонки Баретта 20% 0% NS Buttar. Гастроентеролог 2002; 122: 1101-11121112
Профілактика адено-калі стравоходу Баррета? Захворюваність на запалення 100% 80% 60% 40% p 50 пацієнтів/рік 9 2 зразки по 230 пацієнтів, кожен 9 анкет через 4 роки після операції 9 Частота відповіді 91% проти 92% (відкрите проти колін) Р. Сандбу. BJS 2002; 89: 225-230230
Антирефлюксна хірургічна лапароскопія проти відкритої хірургії Відкрита хірургічна лапароскопія Ліки 8,7% 19,5% * Невдача лікування 14,6% 29,0% * Невдоволена 7,0% 15,0% * Метеоризм 27,7% 31,8% Дисфагія 9,8% 8,8% Не кращі довгострокові результати при лапароскопічній антирефлюксній хірургії R. Сандбу. BJS 2002; 89: 225-230230
Антирефлюксна хірургія, чого може очікувати пацієнт? Опитування через 2½ роки після операції 247 пацієнтів підряд, відповідь 197 (80%) Причина хірургічного втручання Ліки неефективні 57% Бояться довгострокової шкоди від рефлюксу 27% Бояться довгострокової шкоди ліків 8% Вартість ліків 6% Обмеження життя 1% JY Liu. Arch Arch, 2002; 137: 397-401
Антирефлюксна хірургія, на що може сподіватися пацієнт? 100 80 60 40 20 До 60% мають легкі симптоми, пов'язані з хірургічним втручанням 0 Печія Відрижка Кашель Охриплість Дисфагія Здуття живота Будь-яка скарга Набридла "багато" JY Лю. Arch Arch, 2002; 137: 397-401
Антирефлюксна хірургія, на що може сподіватися пацієнт? 100 80 60 40 20 0 Прийом ліків від рефлюксу Зміна дієти Зміна режиму життя Пацієнти, які переносять лапраскопічну антирефлюксну операцію, не повинні очікувати, що їхня операція буде лікувальною, не проблема, невелика/поміркована проблема, серйозна проблема JY Liu. Arch Surg 2002; 137: 397-401