Гастропарез - безнадійна клінічна ситуація; FMC-HGE

виховні цілі

Коли говорити про гастропарез ?
Знати основні причини гастропарезу
Знати методи дослідження гастропарезу та їх інтерес
Знати основні терапевтичні заходи, які можуть бути запропоновані у випадках гастропарезу

Перевірте себе

5 сильних сторін

Основними причинами гастропарезу є цукровий діабет, шлунково-шлункові операції та ідіопатичне походження.
Основними симптомами є нудота, блювота, повнота після їжі та рання ситість. Також можуть спостерігатися біль у животі та здуття живота.
Гастропарез є складною для лікування патологією, лише 1/3 пацієнтів покращуються через 1 рік спостереження, що сильно впливає на якість життя, а іноді навіть на стан харчування.
Існують 3 перевірені методи діагностики гастропарезу: 4-годинне спорожнення шлунка твердими речовинами, сцинтиграфія, мічений вуглецем дихальний тест та smartpill®. У Франції доступна та компенсується лише сцинтиграфія.
Оцінка спорожнення шлунка може допомогти в лікуванні, оскільки доступні нові фармакологічні та ендоскопічні методи лікування.

ПОСИЛАННЯ ІНТЕРЕСІВ

Ipsen, Kyowa Kirin, Mayoly Spindler, Biocodex, MSD, Norgine

КЛЮЧОВІ СЛОВА

Гастропарез, спорожнення шлунка, прокінетика

Вступ

Гастропарез - це функціональний розлад травлення, який визначається уповільненням спорожнення шлунка за відсутності будь-яких органічних механічних перешкод (1). Основними симптомами є нудота, блювота, повнота після їжі та рання ситість. Також можуть відзначатися здуття живота та біль у животі, причому останні пов’язані з більш помітним погіршенням якості життя. У пацієнтів з важким гастропарезом спостерігається більший тривожно-депресивний стан. При найважчих формах можна відзначити погіршення якості життя, помітний вплив харчування та збільшення частоти госпіталізацій (2). Симптоми хронічні з періодами загострення. Цей стан страждає переважно молодих жінок.

Існує перекриття функціональної диспепсії, головним чином у пацієнтів з високими травними симптомами без органічних причин і у яких немає нудоти або блювоти. Так, у 40% суб'єктів, які страждають диспепсією, об'єктивне сповільнення спорожнення шлунка, тоді як це відзначається у 75% суб'єктів з незрозумілою хронічною нудотою та/або блювотою, які страждають на гастропарез (3, 4).

Донедавна поширеність гастропарезу була недостатньо зрозумілою і оцінювалась у 2-3% загальної популяції (5). Нещодавнє американське дослідження, проведене серед загальної популяції, оцінило поширеність гастропарезу в 0,16% (6). Дослідження популяції показують, що у 1-5% хворих на цукровий діабет розвивається гастропарез (6, 7). Ризик розвитку гастропарезу в 4 рази частіший при діабеті 1 типу, ніж тип 2. Тривалість діабету, схоже, не відіграє ролі, з іншого боку, жіноча стать, дисбаланс діабету та наявність периферичної нейропатії визнані фактори ризику (7).

Коли про це думати ?

Основними симптомами гастропарезу є відчуття переповненості шлунка, рання насиченість, нудота та блювота, болі в животі, які також можуть бути пов'язані (8). Наявність нудоти та блювоти має призвести до вимірювання спорожнення шлунка, щоб відрізнити справжній гастропарез від функціональної диспепсії.

Симптоматичну оцінку можна покращити, використовуючи самостійно заповнений опитувальник з піктограмами (Фігура 1) (9). У деяких випадках симптоми можуть бути відсутніми або на задньому плані. У хворих на цукровий діабет необхідно знати, як викликати гастропарез, коли стикаються з труднощами збалансувати діабет або незрозумілим погіршенням загального стану зі зниженням ваги.

Рисунок 1: Піктограми, що вказують а) розташування шлунка, б) важкість після їжі, в) раннє насичення, г) біль, д) епігастральний опік, е) епігастральний здуття живота, ж) нудота, з) блювота, і) печія та j ) відрижка (9)

Рефлюкс шлунково-стравохідної кислоти, який погано збалансований добре прослідковуваним антисекреторним лікуванням, наявністю шлункового безоару, великою кількістю залишків їжі в антральному відділі під час травної ендоскопії, незважаючи на нічний піст, також повинен свідчити про гастропарез. Тому обстеження для об’єктивного вимірювання спорожнення шлунка є дуже важливим для встановлення діагнозу.

Які основні причини ?

3 основними причинами гастропарезу є цукровий діабет, шлунково-шлункова хірургія та ідіопатичне походження. Однак існує багато інших причин гастропарезу (Таблиця 1). Серед нещодавно виділених причин поширене вживання опіоїдів, зокрема у пацієнтів з діабетичним або ідіопатичним гастропарезом. Вживання опіоїдів асоціюється з більшою вираженістю симптомів та більшим подовженням спорожнення шлунка (10). Не слід нехтувати іншими лікарськими причинами (Таблиця 1).

Таблиця 1: Причини гастропарезу

Як діагностувати ?

Існує 3 апробовані методи діагностики для діагностики гастропарезу (11). Ці тести показані після провалу першої лінії лікування та після проведення ендоскопії стравоходу-дванадцятипалої кишки з біопсією шлунка, що виключає зараження хелікобактер пілорі.

1. 4-годинне сканування шлунка (малюнок 2) - еталонний тест (12, 13). Він полягає у вимірюванні за допомогою гамма-камери зменшення радіоактивності в області шлунка після прийому стандартизованої ізотопної їжі (255 Ккал, з низьким вмістом жиру з яєчним білком). Радіоактивність, виміряна в області шлунка, пропорційна обсягу їжі, що залишилася. Рекомендується щогодинне вимірювання протягом 4 годин (12, 13). Оцінка в першу годину використовується для діагностики прискореного спорожнення шлунка (демпінг-синдром), а оцінка, проведена на 2-й та 4-й годинах, використовується для діагностики гастропарезу. Найвідтворюванішим маркером є час утримання протягом 4 годин, який повинен бути менше 10%. Цей метод відтворюваний, але опромінюючий, і тому не рекомендується вагітним жінкам або жінкам із ризиком вагітності. Так само повторити іспити за допомогою цього методу важко.

Рисунок 2: Приклади спорожнення шлунка, оцінені за допомогою сцинтиграфії шлунка (14)

Огляди природи | Гастроентерологія та гепатологія

Keller, J. та співавт. (2018) Досягнення у діагностиці та класифікації порушень моторики шлунку та кишечника Nat. Преподобний Гастроентерол. Гепатол. doi: 10.1038/nrgastro.2018.7

1. спорожнення шлунка за допомогою вугільного 13 дихального тесту (малюнок 3) є альтернативою сцинтиграфії, неінвазивної та перевіреної (13). Вона використовує їжу, позначену вуглецем-13, стабільним ізотопом вуглецю 12. Можна використовувати два субстрати, що містять С13, октанову кислоту та спіруліну плацентис. При змішуванні з яєчним жовтком вони залишають шлунок з тією ж швидкістю, що і тверді речовини. Після всмоктування в дванадцятипалій кишці вони остаточно метаболізуються і C13 виводиться із видихуваним повітрям у вигляді 13CO. Цей тест простий, безпечний, недорогий і не опромінює. Повторні вимірювання можна проводити без ризику. Його результати співпадають з результатами твердої сцинтиграфії шлунка (15). Її межі пов’язані з можливими артефактами у разі порушення всмоктування кишечника або захворювань печінки та легенів.

Рисунок 3: Спорожнення шлунка за допомогою дихального тесту октановою кислотою, міченою 13С (14)

Огляди природи | Гастроентерологія та гепатологія

Keller, J. та співавт. (2018) Досягнення у діагностиці та класифікації порушень моторики шлунка та кишечника Nat. Преподобний Гастроентерол. Гепатол. doi: 10.1038/nrgastro.2018.7

smartpill®(малюнок 4) також може неінвазивно вимірювати спорожнення шлунка. Smartpill® - це одноразова, не засвоювана капсула, яка потрапляє всередину, а потім виводиться зі шлунка через антродуоденальну фазу III з неперетравлюваними частинками. Це дозволяє вимірювати рН, тиск і температуру вздовж шлунково-кишкового тракту, коливання рН використовуються для визначення часу шлункового транзиту, граду та кольок.

Рисунок 4: Приклад запису за допомогою Smartpill® (14)

Огляди природи | Гастроентерологія та гепатологія

Тест на рентгеноконтрастну етикетку має низьку надійність, і його слід розглядати лише тоді, коли інші тести неможливі.

МРТ та УЗД також можуть бути використані в клінічних дослідженнях, але це не надто доступні методи, і іноді буває важко відрізнити тестовий прийом їжі в шлунковій порожнині від шлункового секрету.

Вивчення пілоричної функції

Відтепер також можна проводити дослідження на основі фізіопатологічних механізмів на додаток до дослідження спорожнення шлунка.endoFLIP® нещодавно випущений на ринок дозволяє вимірювати пілоричний тиск і розтяг (16, 17). Змінена пілорична розтяжність спостерігається у 1/3 пацієнтів з гастропаретичною системою.

Ця аномалія корелює з часом спорожнення шлунка, симптомами та якістю життя (16). Крім того, зменшення пілоричної розтяжності може передбачати терапевтичну відповідь після внутрішньопілорової ін’єкції ботулотоксину (18) та після пілороміотомії (19). Ця техніка все ще важко доступна, і вона часто доступна лише в певних експертних центрах.

Як лікувати ?

Гастропарез є важким для лікування станом, і лише 1/3 пацієнтів покращується після 1 року спостереження (20). Факторами, пов'язаними з відсутністю поліпшення стану, є надмірна вага та ожиріння, наявність сильних болів у животі, асоціація з ГЕРХ або депресія (20).

Лікування 1повторно намір

Лікування гастропарезу першої лінії поєднує гігієнічні та дієтичні правила та прокінетику. Менеджмент також повинен враховувати відповідні рецепти ліків, що уповільнюють спорожнення шлунка (Таблиця 1), включаючи прийом опіоїдів.

дієта ґрунтується на прийомі невеликих частих страв, віддаючи перевагу рідині, а не твердій речовині. Не рекомендується приймати висококалорійну їжу, багату жиром і клітковиною. Однак рівень доказовості цих заходів низький через відсутність випробувань, які довели свою ефективність.

метоклопрамід є антагоністом дофамінергічного D2-рецептора та надає прокінетичну та протиблювотну дію. Оскільки метоклопрамід перетинає гематоенцефалічний бар’єр, його побічні ефекти є, по суті, центральними, зокрема, виникнення екстрапірамідного синдрому, який може призвести до дискінезії (21).

Еритроміцин - це антибіотик, який відрізняється тим, що в низьких дозах є агоністом рецептора мотиліну. Еритроміцин стимулює наступ антродуоденальної фази III, тим самим прискорюючи спорожнення шлунка. Еритроміцин ефективніший внутрішньовенно, ніж перорально, і його тривале застосування чревате тахіфілаксією. Перорально доза становить 250 мг 2-4 рази на день, внутрішньовенно 200 мг протягом 30 хвилин. Періодичне лікування, бажано венозним шляхом, може бути терапевтичною можливістю. Також зауважте, що еритроміцин підвищує тонус фундалу і може погіршити вже наявний розлад акомодації (23). Еритроміцин є потужним інгібітором цитохрому P450 3A4 і може спричиняти численні лікарські взаємодії з ризиком подовження інтервалу QT та torsade de pointes. Наявність електролітних порушень або основного захворювання серця також сприяє цьому серцевому ризику. Може знадобитися передтерапевтична ЕКГ, і слід уникати комбінації з препаратами, що подовжують QT. Побічні ефекти, такі як біль у епігастрії, нудота та діарея, є загальними.

Медикаментозне лікування 2e намір

прукалоприд є агоністом 5-НТ4 рецептора серотоніну, призначеним для хронічних запорів. Дослідження фази II продемонструвало свою ефективність у прискоренні спорожнення шлунка у пацієнтів з гастропартезом, що супроводжується симптоматичним покращенням (24). Основною проблемою такого лікування є відсутність дозволу на продаж та відшкодування витрат у Франції через низький рівень доказів.

Ендоскопічне та хірургічне лікування

електростимуляція шлунка передбачає імплантацію 2 електродів в антральну стінку більшої кривизни шлунка. Стимуляційна коробка, імплантована в черевну стінку, дозволяє здійснювати стимуляцію найчастіше з частотою 12/хв з тривалістю імпульсу 330 мкс і амплітудою 5 мА. Механізми його ефективності невідомі, але не передбачають прискорення спорожнення шлунка. Нещодавнє рандомізоване, перспективне, багатоцентрове французьке дослідження довело ефективність стимуляції шлунка у пацієнтів з незрозумілою блювотою, незалежно від того, пов’язана вона з гастропарезом. Це дозволило симптоматичне покращення з позитивним співвідношенням економічної ефективності (25). В даний час це лікування доступне лише в експертних центрах і не відшкодовується (вартість медичного виробу понад 10 000 євро).

Ін'єкція ботулотоксин in pylorus не продемонстрував своєї ефективності у 2 контрольованих дослідженнях з низьким енергоспоживанням, і тому не має дозволу на продаж у цьому вказівці. З іншого боку, нещодавно було показано, що вимірювання пилоричної розтяжності дозволило відібрати пацієнтів, які будуть реагувати через 3 місяці після ін’єкції ботулотоксину (18).

пілороміотомія ендоскопічно (G-POEM) склався за останні роки. Методика полягає у розрізі слизової оболонки перед течією пілорусу, потім створенні тунелю шляхом дисекції. Цей тунель дозволяє здійснити пілороміотомію, що піднімається по антральному відділу мускулатури. Потім тунель закривають затискачами. В даний час відсутні контрольовані дослідження гастропарезу. Однак кілька відкритих досліджень з короткочасним спостереженням повідомляють про симптоматичне покращення якості життя, а також при спорожненні шлунка (26). Існує 3,2% та 2,1% побічних реакцій відповідно до кожної та після процедури (26). Як і у випадку з ботулінічним токсином, ендоФЛІП дозволить кращий вибір пацієнтів, які реагують на цю терапію (19).

Харчовий догляд

Харчова допомога може бути крайнім методом лікування, оскільки всі інші методи лікування не дають результатів, але це також слід враховувати у разі недостатнього харчування. Це слід обговорити, коли втрата ваги перевищує 5% протягом 1 місяця, 10% протягом 6 місяців або коли ІМТ нижче 18 (27).

З огляду на його нижчу захворюваність та кращу ефективність, ентеральне харчування є кращим перед парентеральним. Рекомендується харчуватися на місці еюналу. Спроба введення через назоеююнальну трубку робиться перед обговоренням їюностомії для годування. Це може або допомогти подолати важкий перебіг, або, якщо необхідно, звернутися до їюностомії для годування (28). Рекомендується починати харчування з полімерних розчинів (1,0-1,5 ккал.мл-1), з повільної інфузії (20-25 мл. Год-1), перш ніж поступово збільшувати потік (60 мл. Год-1 з 12 до 15 годин на день). Харчування слід переоцінити через 4-6 тижнів, щоб обговорити його продовження.

Висновок

Основними етіологіями гастропарезу є цукровий діабет, шлунково-шлункова хірургія та ідіопатичне походження. Його поширеність становить 0,16%. Основні симптоми - нудота, блювота, повнота після їжі та рання ситість. Також можуть спостерігатися біль у животі та здуття живота.

Останнє десятиліття стало переломним моментом в лікуванні гастропарезу, з розвитком терапії по меню. Цілеспрямоване лікування діє або на симптоматичний компонент (протиблювотні засоби, стимуляція шлунка), або на основні механізми, такі як фундальна релаксація або пілорична релаксація. Незважаючи на ці досягнення, гастропарез залишається важкою патологією для лікування, що сильно впливає на якість життя, а іноді навіть на стан харчування.