Геморагічні ангіодисплазії травного тракту; FMC-HGE

Визначення епідеміології та клінічної картини
Діагностичні методи
Які існують різні методи лікування ?

Скорочення

Є: кишкова ангіодисплазія

VEGF: Ендотеліальний фактор росту судин

bFGF: бета-фактор судинного росту

VCE: ендоскопічна відеокапсула

ЄБР: подвійна балонна ентероскопія

ESB: однобалонна ентероскопія

ES: спіральна ентероскопія

CPA: коагуляція плазми аргону

Визначення та епідеміологія

Визначення

Судинні вади розвитку травного тракту вперше згадуються в літературі в 1839 році; і саме в 1974 році термін кишкова ангіодисплазія (ШІ) був визначений як поверхневе набуте судинне ураження, поодиноке або множинне, що розвинулось у слизовій та/або підслизовій оболонці стінки травного тракту, не пов’язане з ангіоматозною шкірною або вісцеральне ураження [1, 2]. У літературі можна знайти різні еквівалентні терміни: “артеріовенозна вада розвитку”, “телеангіектазії”, “судинна ектазія”. З іншого боку, ШІ слід відрізняти від доброякісних судинних пухлин, які називаються гемангіомами, або злоякісних, які називаються ангіосаркомами, антральними судинними ектазіями шлунка (ГАВЕ), післяпроменевими судинними ектазіями та виразками Дієлафоя. Хвороба Ренду Ослера, яка є спадковим захворюванням, що асоціює пошкодження судин шкіри та вісцеральних судин, тут розвиватися не буде.

Типовий зовнішній вигляд ІА - це округла яскраво-червона "пляма", з неправильними контурами, трохи піднята і, як правило, невеликого розміру, менше 10 мм (рис. 1 і рис. 2). Іноді описується ореол навколо ураження, який відповідає блідішій слизовій оболонці перифесії. ШІ гістологічно відповідає розширенню тонких слизових капілярів у зв'язку з ектатичними та звивистими підслизовими венами (рис. 3).

Рисунок 1: Ангіодисплазія тонкої кишки, оброблена плазмовою коагуляцією аргону під час подвійної балонної ентероскопії, у 71-річного пацієнта з хронічною залізодефіцитною анемією та нормальною стандартною ендоскопічною обробкою

Рисунок 2: Ангіодисплазія кишечника з ендоскопічною відеокапсулою (надано зображення, Yoqneam, Ізраїль). Поразка візуалізується через 1 год 09 хв 37 сек після початку запису, що відповідає проксимальній частині тонкої кишки і вказує на верхню ентероскопію

Малюнок 3: Гістологічний зріз кишкової ангіодисплазії (Gordon et al. [1]). Розширені судини оточені тонкою стінкою з невеликим або зовсім відсутнім гладком'язовим шаром

Епідеміологія

Патофізіологія, клінічне представлення та методи діагностики

Патофізіологія

Етіологія та патофізіологічні механізми, що призводять до утворення ШІ, ще не до кінця вивчені.

Гіпотеза, розроблена Болей та співавт. - це початок з віком хронічної часткової обструкції підслизових вен, пов’язаної з посиленням скорочень м’язового шару стінки товстої кишки [3]. Це призвело б до ослаблення прекапілярних сфінктерів з наступним застійним капіляром з появою невеликих артеріовенозних колатералей, що призведе до утворення ШІ. Інша гіпотеза полягає у поясненні утворення ШІ у цих пацієнтів, які найчастіше мають серцево-судинну та респіраторну історію, появою слизової ішемії, пов’язаної з хронічною гіпоксією та/або хронічною гіпоперфузією [11]. Це призведе до дисбалансу між проангіогенними (VEGF, bFGF) та антиангіогенними факторами, що призводять до розвитку неоваскуляризації [12]. Зовсім недавно була описана роль фактора фон Віллебранда (vWF), який бере участь у регуляції ангіогенезу. Наприклад, одне дослідження показало посилений ангіогенез та VEGF-залежну проліферацію клітин у відповідь на інгібування in vitro секреції vWF ендотеліальними клітинами [13].

Багато шляхів ще слід вивчити, щоб краще зрозуміти патофізіологію ШІ.

Клінічна презентація

У товстій кишці ІА може бути офіційно збережений як причина травної кровотечі, екстеріоризованої або прихованої, коли є активна кровотеча, яка спостерігається ендоскопічно. Незважаючи на те, що ШІ найчастіше локалізуються в одній і тій же частині травного тракту, близько 20% синхронних уражень діагностуються віддалено [14].

У тонкому кишечнику вони діагностуються в контексті неясних травних кровотеч (зовнішні або приховані крововиливи).

Певні ситуації можуть бути пов'язані з наявністю таких ІІ, як стеноз аорти, хвороба Фон Віллебранда, хронічна ниркова недостатність і, рідше, хронічна хвороба печінки.

Аортальний стеноз

У 1958 р. Heyde та ін. вперше повідомили про можливий зв’язок між стенозом аорти та геморагічними ШІ (синдром Гейда). Частота аортального стенозу у пацієнтів з незрозумілими травними кровотечами та ШІ була вищою порівняно з контрольною групою в ретроспективному дослідженні 1443 пацієнтів (25% проти 4%, р 90%) та високою економічною ефективністю (> 80%) [23, 24]. Обмеженнями ECV іноді є зниження видимості в дистальній частині клубової кишки через наявність більшої кількості травної рідини та неможливість лікування візуалізованих уражень. Це дозволяє знати кількість і місце ураження, що допомагає вибрати перший шлях (оральний або анальний) терапевтичної ентероскопії.

Три ентероскопічні методи (EDB, ESB та ES) еквівалентні з точки зору діагностичної або терапевтичної прибутковості та ускладнень [25, 26]. На відміну від цього, два рандомізовані дослідження показали, що ЕДБ мав значно вищий загальний коефіцієнт ентероскопії (57-66%) у порівнянні з BSE (0-22%, p 50% через 3 роки) [11]. Коагуляція біполярного зонда (Gold Probe, Boston Scientific, США) використовує електричний струм (від 3 до 4 імпульсів за кілька секунд), який проходить між двома електродами (7 французькими або 10 французькими) потужністю від 10 до 20 Вт і дозволяє знизити рівень тканин проникнення в контакт з зондом (тангенціальне застосування).

У літературі ефективність та можливі ускладнення, пов'язані з лікуванням ШІ за допомогою APC та біполярного зонда, порівнянні [46]. Жодного рандомізованого проспективного дослідження, що порівнює лікування CPA та Gold Probe, досі не опубліковано. Загалом, є більше опублікованих даних щодо ефективності та безпеки CPA. Крім того, основним обмеженням біполярного зонда є його вартість, яка вища, ніж у аргонової плазми. Таким чином, наразі рекомендується використовувати CPA як лікування першої лінії (висновок експерта).

Лазерна фотокоагуляція

Nd: лазерна фотокоагуляція Yag (неодим: ітрій-алюміній-гранат) та аргонова лазерна фотокоагуляція в даний час майже не використовуються через мізерні дані в літературі, швидкість перфорації (2-3%) та за високу вартість [47, 48].

Ендоскопічні затискачі

Розміщення одного або декількох ендоскопічних затискачів для лікування ІА товстої кишки виявилося ефективним у певних ситуаціях: коли є артеріолярна кровотеча з живильним судином, видною всередині великого ІА; та у пацієнтів з високим ризиком повторних кровотеч (прийом антикоагулянтів та/або антитромбоцитарних засобів) [49, 50]. Їх можна використовувати окремо або в поєднанні з руйнуванням CPA або біполярним зондом.

Кріотерапія

Оцінюється руйнування слизової оболонки за допомогою оксиду азоту при температурі –89,5 ° C зі швидкістю потоку 25-30 мл/хв. Наразі мало даних. Пілотне дослідження на 26 пацієнтах, включаючи 7 пацієнтів з геморагічним гастродуоденальним ІІ, які отримували кріотерапію, показало ефективність у 86% випадків та відсутність ускладнень [51].

Інші ендоскопічні методи

Були випробувані інші ендоскопічні методи лікування ШІ, але даних мало, а кількість обмежена.

Перев'язка гумкою на основі удушення, що призводить до судинної непрохідності, показала ефективність з точки зору негайного гемостазу при лікуванні шлункових ШІ [52, 53]. Недавнє дослідження показало частоту рецидивів у 43% після 18 місяців спостереження у пацієнтів, які отримували ШІ, локалізовані в тонкій кишці [54]. Склеротерапія мало застосовується для лікування ШІ, незважаючи на обнадійливі результати двох досліджень із повним знищенням ШКТ шляхом ін'єкції 1,5% тетрацедилсульфату натрію [55] або этоноламіну [56], без ускладнень.

Фармакологічні методи лікування

Незважаючи на прогрес у ендоскопії та враховуючи складну патофізіологію ШІ, ендоскопічне лікування може бути недостатнім при повторних кровотечах, особливо в тонкому кишечнику. Одне з пояснень - множинність уражень, найчастіше дифузних у травному тракті.

Гормональна терапія

П'ять опублікованих досліджень оцінювали переваги лікування естрогеном та прогестероном при кровотечах ШІ [57–61]. Два з них, з найбільшою кількістю та прийнятною методологією, не продемонстрували суттєвої різниці між пацієнтами у групі, яка отримувала лікування, та пацієнтами у групі плацебо, з точки зору зменшення кількості епізодів кровотечі та необхідності переливання крові. 61]. Інші три дослідження показали користь, пов’язану з лікуванням, але не включали контрольну групу [57, 59, 60].

Октреотид

Таблиця I: Основні дослідження, що оцінюють ефективність октреотиду як лікування травних кровотеч, пов’язаних з хронічною анемією, та наявності однієї або декількох ангіодисплазій, діагностованих за допомогою ендоскопії