Гемороїдальна хірургія вибір зброї; FMC-HGE

виховні цілі

Знати різні хірургічні методи та їх ефективність щодо симптомів виклику
Знати захворюваність та фактори ризику ускладнень від гемороїдальної хірургії
Опишіть майбутні методи, які могли б обмежити захворюваність та наслідки
Коли замість консервативного лікування слід пропонувати педикулярну гемороїдектомію ?

Перевірте себе

5 сильних сторін

Найефективнішим хірургічним методом лікування гемороїдальної хвороби залишається відкрита хірургічна операція в середньо- та довгостроковій перспективі; але ціною значно вищої захворюваності, що повинно змусити пацієнта обговорити альтернативні варіанти.
Усі хірургічні методи мають однакову ефективність у контролі основних симптомів захворювання (кровотеча, пролапс), але ціною більш високої коротко- та середньострокової частоти рецидивів для малоінвазивних методів.
Розлади континенції, приховані або до операції, повинні призводити до менш патологічного підходу, зокрема шляхом надання переваги інструментальним методам лікування.
Можливе хірургічне втручання за допомогою аспірину. При застосуванні АВК можна враховувати, якщо очікувана користь висока у порівнянні зі значним ризиком у разі утримання. Заміна на НМГ є більш ризикованою, ніж підтримка INR

Конфлікт інтересів
Ні

Ключові слова: гемороїдектомія, терапевтична стратегія, анопексія, доплерографія HAL

Вступ

Гемороїдальна хвороба включає анатомічну структуру, що складається з двох фізіологічних утворень: внутрішнього гемороїдального сплетення та зовнішнього підшкірного сплетення. Це легке захворювання, яке розвивається під впливом кількох факторів, зокрема віку. За своєю суттю він має дегенеративний характер і має наслідком безліч симптомів, специфічність яких може бути різною.

Ці симптоми - кровотеча під час дефекації, екстерналізація внутрішніх структур (пролапс), набряк зовнішніх структур, сочиння, дискомфорт або рідше біль (крім пароксизмів, пов’язаних з тромботичними явищами). Вони можуть існувати окремо або поєднуватися, в тому числі з часом, що призводить до різноманітних клінічних проявів. Спільним для них є погіршення якості життя, покращення якого в кінцевому рахунку є основною метою лікування. Способи досягнення цього залежать від розглянутих симптомів. Вони повинні бути точно визначені перед лікуванням. Тим більше, що для багатьох пацієнтів будь-який симптом, що спостерігається в задньому проході, позначається як "гемороїдальний". Необхідно визначити терапевтичний контракт. Тому віднесення симптому до гемороїдальної хвороби є центральним пунктом хірургічного лікування, яке не спрямоване ні на анатомічну нормалізацію, ні на продовження тривалості життя. Тому питання полягає у виборі зброї відповідно до цілі.

Критичне читання наявних даних

Рекомендації ґрунтуються на даних літератури. Вони побудовані на основі публікацій, відібраних за їхньою методичною якістю. Разом із мета-аналізом вони дають змогу сформулювати стандартизовані практичні поради у вигляді або каталогу рішень, або дерева рішень [1]. Але практичність залишається недосконалою в умовах надзвичайної різноманітності клінічних ситуацій. Методологічна суворість не обов’язково означає, що критерії відбору пацієнта - і, отже, показання до операції - є актуальними. Таким чином, навіть у рандомізованих дослідженнях з високим рівнем доказів найпоширенішими критеріями відбору є:

діагноз (гемороїдальна хвороба) без додаткових деталей;
ступінь захворювання за так званою шкалою Голігера; у цьому випадку показання ґрунтуються виключно на анатомічних відхиленнях, випадінні та стосуються лише внутрішніх захворювань;
невдача попередніх процедур;
або навіть поганий бал (оцінка тяжкості геморою).

Результати використовуються після перегрупування, всі показання поєднуються. Отже, що індивідуально погіршує якість життя пацієнтів та його перебіг, невідомо. Ці випробування порівнюють хірургічні методи і більше цікавляться наслідками самої процедури (біль, нетримання), ніж початковою метою.

Це також ставить проблему визначення рецидиву злочинів. Іншими словами, чи має ефективне лікування бути остаточним? У тій мірі, в якій ми маємо справу з дегенеративною хворобою, можна поступово брати на себе відповідальність за патологію та пропонувати методи лікування, які не дуже хворобливі, але, можливо, відновлювані. Це тим більше можливо, оскільки хвороба часто коливається з часом залежно від різних факторів, що заважають: віку, вагітності, менструального циклу, пологів, транзиту (отже, якості адаптованої дієти) та ефективності попередніх методів лікування. Випробування ніколи не розглядають управління з цього боку.

Неможливий вибір EBM ?

Слід пам'ятати, що історично EBM (Evidence Base Medicine) не покладається виключно на дані з літератури, а включає як досвід лікаря, так і побажання пацієнта у терапевтичному виборі. Ці два параметри особливо важливі для легкого перебігу захворювання, а також включені в рекомендації щодо лікування гемороїдальної хвороби у Сполученому Королівстві (https://www.nice.org.uk/guidance/ipg342/evidence/ overview-pdf-
495498349).

Тому, вибираючи свою зброю, ви повинні визначити цілі, визначити їх пріоритетом, перш ніж визначати способи досягнення їх.

Треба розглянути три типи лікування. Їх можна комбінувати. Медикаментозне лікування, інструментальне лікування та хірургічне лікування. Ми зосередимося лише на хірургічному лікуванні окремо; комбінації, які ніколи не оцінювались.

За останні 10 років вони мало що змінились, крім появи перев’язки артерій під контролем Доплера, пов’язаної з мукопексіями (HAL-Доплер). Те, що оцінюється і що являє собою наступний крок, - це лікування місцевим випаровуванням сплетень або за допомогою лазерного зонда, або за допомогою радіочастоти.

Ефективність щодо симптомів

Хірургічне лікування ефективно лише при симптомах, які безпосередньо пов’язані з гемороєм.

Найбільш легкодоступним симптомом для оцінки є пролапс. Можна прийняти, що це основна скарга для класів 4 або 3 (рисунок 1). Для ступенів 2 дослідження, які оцінюють ефективність лікування виключно за цим критерієм, є проблематичними, якщо вони базуються виключно на контролі пролапсу, який не є або навряд чи помітний (Рисунок 2).

Рисунок 1. Внутрішній геморой 4 ступеня

Малюнок 2. Внутрішній геморой 2 ступеня

Усі хірургічні процедури ефективні в короткостроковій перспективі (2 + провал медико-інструментального лікування). Проблема є складною, але не обов'язково складною. Ці критерії узагальнені в таблиці III. можна вибрати найбільш підходящу процедуру.

Таблиця III. Критерії вибору зброї

Майбутнє

Розвиток універсальної методики поки що не стоїть на порядку денному. Метод, який в даний час є сучасним, - це коагуляція шляхом кавітації внутрішніх сплетень, або лазером, або радіочастотою. Застосований до кількох сотень пацієнтів, він ще не породив публікації з високим рівнем доказів. Її межі - це знову ж таки лікування лише внутрішньої хвороби; лише 3, або навіть 2, а не 4 класи; головне прагнення більшої простоти та швидкості, а не більшої ефективності. Враховуючи вже наявний арсенал, його потрібно буде порівняти з перев’язуванням гумкою та THD/анопексією, перш ніж це стане стандартним.

Амбулаторія

Усі гемороїдальні операції можна проводити амбулаторно [18]. Основною перешкодою до узагальнення є організаційна; крім звичайно протипоказань, які не є специфічними для гемороїдальної хірургії. Основними причинами невдач і, отже, утримання пацієнта в амбулаторії або раннього повернення є затримка сечі, біль, погано контрольований стандартним протоколом, і рання кровотеча. Доплерівська артеріальна перев'язка - це техніка з найнижчим рівнем відмов.