Гепатит Е, що виникає; Аркат; SOS Group
Гепатит Е - це вірусний гепатит, спричинений вірусом гепатиту Е, вірусом із фекально-пероральним шляхом, який найчастіше зустрічається в районах, де гігієна води погана. Але він стає новим гепатитом у Франції, де його все частіше діагностують та корінний, оскільки він передається на французькій землі.
Історичний
Вперше зараження цим вірусом було описано в 1955-1956 рр. Під час епідемії в Індії. У жовтні 1955 року зливові дощі спричинили перелив відкритої каналізації біля станції питної води в Нью-Делі, і стічна вода забруднила її. У період з 55 грудня по 56 січня 29 300 жителів цього регіону захворіли на гострий жовтяничний гепатит (1). З цієї епідемії ми охарактеризували вірус гепатиту Е (HEV), відповідальний за гострий не-A-non-B кишковий гепатит, виліковуючи більшу частину часу без наслідків, але який може дати дуже важкий і перш за все небезпечний фульмінантний гепатит. жінки (10% смертність в Індії в 1955-1956 рр.) та люди, які вже мають основну патологію (трансплантація органів, імунодепресанти, носії гепатиту В або С). Коли були доступні серологічні тести, ретроспективні дослідження допомогли підтвердити роль ВГЕ у цій епідемії.
Вірусологія
Вперше HEV спостерігався під електронним мікроскопом в 1983 році Балаяном (2) і був офіційно ідентифікований, коли його молекулярна структура була клонована Рейесом в 1990 році (3). HEV має діаметр від 27 до 34 нанометрів, не має оболонки і містить одну ланцюг РНК. Він класифікується як унікальний представник роду Hepevirus, з сімейства Hepeviridae. Існує 4 генотипи ВГЕ. В Європі це все ще генотип 3.
Вірус інактивується нагріванням при 56 ° C протягом 30 хвилин, при 70 ° C протягом 4 хвилин, чутливий до високих концентрацій солей та операцій заморожування-відтавання, але стійкий до розчинників ліпідів (ефіру). Вірус може тривалий час (кілька тижнів) виживати в каналізаційних системах, і на відміну від вірусу гепатиту А, він не повністю нейтралізується процесом очисних споруд.
Спосіб передавання
Передача HEV відбувається переважно опосередковано, через питну воду, забруднену фекаліями, або рідше при вживанні заражених фруктів та овочів.
Пряме зараження людиною можливе, але рідко. Передача через кров є дуже рідкісною, але трапляються випадки ВГЕ при переливанні та гемодіалізі (4). Захворювання від матері до дитини відбувається шляхом плацентарного пасажу під час гострої фази материнського гепатиту, особливо у 3 триместрі. Це призводить або до доброякісної інфекції плода (жовтяниця регресує через 3 тижні), або до внутрішньоутробної загибелі з масивним некрозом печінки. Дані показують 80% ризику розвитку гострого гепатиту Е у новонароджених для інфікованих матерів із летальністю 37% (5).
Однією з характеристик HEV є ризик передачі від тварин до людини. Про існування водойми для тварин відомо більше 10 років. Послідовності HEV були виділені у свиней, диких кабанів, оленів і щурів, а анти-HEV антитіла були продемонстровані у багатьох видів (мавп, курей, собак, корів, овець та кіз .).
Повідомлялося про передачу HEV після споживання сирого або недовареного м’яса дикого кабана, оленя чи оленини (6). У 2007 році дослідження двох французьких пацієнтів показало, що вони споживали сушену свинину на півдні країни, за кілька тижнів до оголошення хвороби (7).
Нещодавно, у квітні, InVS (Інститут нагляду за охороною здоров’я) повідомляв про випадки ВГЕ у людей, які споживали сирі ковбаси, виготовлені зі свинячої печінки (фігателіс) у Провансі-Альпах-Лазурному Березі та Корсиці. Отже, свиняча печінка є резервуаром ВГЕ, відкриття двох дослідників Марселя.
Епідеміологія
Інфікування HEV відбувається у вигляді великих епідемій, спричинених фекальним забрудненням води в ендемічних регіонах (Південно-Східна Азія, Індійський субконтинент, Центральна Азія, Африка, Мексика), а також у спорадичних формах, що спостерігаються між епідеміями та в неендемічних регіонах. У промислово розвинених країнах до 4 або 5 років діагностовані випадки були анекдотичними. Гепатит Е підозрювали на наявність гострого іктеричного гепатиту, якщо допит виявив нещодавню поїздку до зони ризику. В останні роки випадки гепатиту Е реєструються в США, Японії та Західній Європі (Великобританія, Нідерланди, Німеччина, Іспанія, Італія та Франція). У Франції це в основному задокументовано в Південних Піренеях та регіонах PACA, і більшість із цих пацієнтів (70%) ніколи не їздили за межі Франції, що вказує на передачу на французькій землі.
Географічний розподіл
Основні епідемії були зареєстровані в Південно-Східній Азії та на Індійському субконтиненті. Вони були задокументовані в Індії, Бірмі, Ірані, Бангладеш, Ефіопії, Непалі, Пакистані, Лівії, Мексиці, Алжирі, Сомалі, Китаї та Індонезії. Вони характеризуються вражаючою кількістю інфікованих суб'єктів, єдиним джерелом забруднення з води (забрудненою водою), нападом у "молодих" пацієнтів у віці від 15 до 40 років, більшою смертністю у вагітних у 3 триместрі. відсутність хронічної форми (8). Менші епідемії були виявлені в Центральній Азії, Африці (Магріб, Єгипет, Джибуті, Сомалі, Кенія, Судан, Західна Африка) та Мексиці. Під час сезону дощів спостерігається чітка рекурсивність гепатиту Е. Великі епідемії виникають з періодичністю від 5 до 10 років. У високо ендемічних районах, таких як Індія, від 33% до 40% молодих людей мають антитіла проти HEV.
В усьому світі щороку відбувається майже 20 мільйонів заражень вірусом гепатиту Е.
У Європі серообладнання серед донорів крові становить від 2 до 3%, але серед мисливців та ветеринарів зростає до 20%
Огляд у Франції
У Франції у 2008 р. Національний центр моніторингу (CNR) за гепатитами (A та E) виявив 148 випадків гепатиту E проти 107 у 2007 р. Проти 4 у 1996 р. У 2009 р. InVS та CNR повідомили про посилений нагляд за HEV і виявили понад 250 випадків, половина з яких на півдні Франції.
Тому ця хвороба досі відносно рідкісна в нашій країні, але кількість діагностованих випадків щороку збільшується. У 50% випадків воно протікає безсимптомно, тому його слід недодіагностувати. Важкі форми можуть спостерігатися у людей із ослабленим імунітетом та людей з основними захворюваннями печінки.
Інфекція
Цикл реплікації HEV до кінця не вивчений. Всмоктуючись через шлунково-кишковий тракт, HEV розмножується в кишечнику, а потім потрапляє в печінку через ворітну вену. Інкубаційний період становить в середньому один місяць (від 15 до 50 днів). Потім він розмножується в клітинах печінки. Потім віріони потрапляють у жовчні канали та елімінуються в калі. Ця екскреція з калом починається за 4-6 днів до жовтяниці, а потім розсмоктується за 2-3 тижні. Віремія може бути очевидною з моменту появи симптомів і зберігається протягом декількох днів. Описані виняткові випадки тривалої віремії, пов’язаної з тривалою екскрецією вірусу з калом у пацієнтів із ослабленим імунітетом.
Печінковий цитоліз відображатиме цитотоксичну імунну відповідь господаря, а не прямий ефект HEV, оскільки віремія передує біохімічним та гістологічним проявам на кілька днів.
Симптоми
Гострий гепатит Е виглядає як гострий гепатит А і призводить до жовтяниці (жовтяниці), лихоманки, болю в суглобах, втоми, втрати апетиту та нудоти. Анорексія та втома часто передують жовтяниці на кілька днів, яка супроводжується темною сечею та знебарвленим стільцем і проходить через тиждень.
Безсимптомні форми або такі, що мають незначну кількість симптомів, оцінюються майже в половині випадків, особливо у дітей. В основному підлітки та молоді люди повідомляють про гострий гепатит.
Діагностичний
Діагноз HEV базувався на клінічних симптомах, епідемічному контексті або перебуванні в ендемічних країнах менше 2 місяців. Але про це зараз слід згадувати у Франції перед будь-яким гострим гепатитом незрозумілого походження.
Тестування на HEV у крові та/або в калі є еталонним методом, використовуючи «внутрішні» методи ПЛР у реальному часі, оскільки на ринку немає набору для молекулярної вірусології. Дослідження слід проводити швидко в калі та крові. ПЛР є позитивною до появи сироваткових антитіл до HEV і може залишатися позитивною протягом декількох днів до декількох тижнів після сероконверсії. Тести Elisa показують IgG або IgM (анти-HEV антитіла). IgM з'являється за 1-4 тижні до настання клінічних ознак, максимум через 1 тиждень після і зникає через 8-12 тижнів. Потім IgG зберігається протягом декількох років, а потім також зникає. У деяких пацієнтів серологія може залишатися негативною, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом, але не ПЛР.
Еволюція та смертність
Гострий гепатит Е зазвичай проходить, не залишаючи пошкоджень. Але це може ускладнитися фульмінантним гепатитом з некрозом гепатоцитів (повним руйнуванням клітин печінки), єдиним виходом якого є екстрена трансплантація. Фульмінантний гепатит Е зустрічається частіше, ніж при гепатиті А, із смертністю від 1 до 4% (або в 10 разів більше, ніж від гепатиту А) і навіть більше для вагітних жінок, де смертність може досягати 15-25%, причому тяжкість гепатиту корелює з віком вагітності. Інфекція вдвічі частіша за останні два триместри, але 80% фульмінантних форм спостерігається у 3 триместрі вагітності без пояснення на сьогодні. Інші люди, яким загрожує фульмінантний гепатит, є носіями хронічних захворювань печінки (особливо гепатиту В) або з ослабленим імунітетом (пацієнти з трансплантацією, пацієнти, які перебувають на імунодепресивній терапії, пацієнти з гемопатією, люди, які живуть з ВІЛ). У всьому світі 57 000 смертей та 3,4 мільйона випадків гострого гепатиту Е спричинені зараженням генотипами 1 та 2 вірусу гепатиту Е.
У Франції зафіксовано кілька смертельних випадків.
У країнах з епідеміями гепатиту Е ніколи не існує хронічного гепатиту, пов’язаного з ВГЕ, на відміну від європейських випадків.
Характеристика гепатиту Е у Франції
Кілька моментів відрізняють спорадичний корінний гепатит від гепатиту в ендемічних районах. Середній вік людей, які страждають на нього, є більш прогресивним, прогноз важчий, і є тривалі або навіть хронічні форми у реципієнтів трансплантованих органів (печінка, нирки тощо).
У серії з Тулузи (9) середній вік становив 54 роки, отже, значно вищий за вік початку гепатиту в ендемічній зоні. Толерантність до гострого цитолізу гірша через супутні супутні захворювання та частоту основних хронічних захворювань печінки. З 7 пацієнтів із порушенням функції печінки та енцефалопатією 6 вже мали хронічні захворювання печінки (10). Смертність у цих пацієнтів становила 71%, що набагато вище, ніж смертність від гепатиту Е в ендемічних районах. У кількох пацієнтів тривалий час, що асоціюється з помірним цитолізом та наявністю HEV у крові та калі, більше 6 місяців. Пацієнт з трансплантацією нирки залишався цитолітичним та віремічним протягом більше 2 років.
В іншому дослідженні Тулузи описуються 14 суб'єктів трансплантації органів (печінки, нирок або нирок і підшлункової залози), у яких після трансплантації розвинувся гострий гепатит Е (11). Гепатит був жовтяничним у всіх випадках із незначним підвищенням рівня трансаміназ. Враховуючи великі затримки після трансплантації, забруднення не було зроблено трансплантатами. Жоден суб’єкт не подорожував в ендемічну область. Походження забруднень не встановлено. У 8 із цих 14 пацієнтів розвинувся серологічно підтверджений хронічний гепатит із збереженням РНК HEV в середньому через 15 місяців після гострого гепатиту (від 10 до 24 місяців) та тривалою персистенцією IgM. Здається, імунодепресія сприяє переходу до хронізації (невелика затримка після трансплантації та менше CD4).
У Марселі в дослідженні повідомляється про випадки реципієнта трансплантованої нирки (12), у якого розвинувся цироз через 15 місяців після гострої інфекції HEV (нециротична печінка перед трансплантацією). Автори наполягають на тому, що відсутність анти-HEV IgG недостатня для усунення сліду HEV і що для діагностики HEV у людей із ослабленим імунітетом необхідно проводити ПЛР.
Отже, HEV може індукувати хронічний гепатит у певному контексті, на відміну від того, що вважалося раніше. У деяких пацієнтів, які перейшли у хронічний гепатит, цироз швидко розвивається. У Нідерландах два реципієнти пересадки печінки захворіли на гепатит Е (13), який перейшов у хронічну форму, і його довелося пересадити знову через цироз.
Під час хронічного носія вірусу відзначається виявлення вірусного геному більше шести місяців, у 50-55% випадків залежно від серії пацієнтів, про які повідомляється в літературі. Таким чином, у Франції таким чином щорічно діагностується від 25 до 30 нових випадків гепатиту Е у пацієнтів із ослабленим імунітетом, понад 50% з яких контактували з вірусом кілька років тому (дані CNR щодо гепатиту Е).
У випадку цирозу, який вже був до зараження
Індійське дослідження (16) показало, що зараження вірусом Е є серйозним у пацієнтів із цирозом, оскільки це сприяє декомпенсації цирозу та скорочує виживання. Згідно з серологічними тестами, поширеність інфекції HEV становить 4% у донорів крові в Індії, але набагато вища - від 18% до 56% серед циротиків.
Тут автори порівняли поширеність гострої інфекції HEV (позитивність ПЛР на РНК HEV) у трьох групах циротиків, що спостерігаються послідовно: циротики I групи з гострою декомпенсацією (за місяць до госпіталізації); цирози II групи з хронічною декомпенсацією (ексцит протягом декількох місяців); ІІІ група цироз дитини А, П'ю