Гепатоцелюлярна карцинома, між сподіваннями та реальністю
Захворюваність на гепатоцелюлярну карциному зросла у всьому світі за останні 20 років і, як очікується, буде стабільно зростати протягом наступних 10 років. У 2012 році рак печінки був 5-м серед найбільш поширених видів раку серед чоловіків та другим найбільш відповідальним за рак смертності у всьому світі. Захворюваність на рак печінки найвища в країнах Африки та Азії, пильно стежачи за частотою зараження вірусом гепатиту В та/або С. з настанням віку.
Діагноз гепатоцелюлярного раку базується, з одного боку, на біопсійному аналізі, а з іншого - на високоефективних візуалізаційних дослідженнях (КТ або МРТ з контрастною речовиною). У пацієнтів з діагнозом цироз, які мають критерії візуалізації гепатоцелюлярної карциноми, біопсія не є обов’язковою для діагностики. Діагноз пропонується судинними змінами, типовими для карциноми (гіперваскуляризація в артеріальній фазі введення контрастної речовини та явище вимивання у венозній фазі) для будь-якого вузла довжиною більше 1 см. Сироватка Альфафетопротеїн (онкомаркер, асоційований з раком печінки) не має діагностичного значення.
Крім того, ангіографія або ПЕТ-КТ не рекомендується для діагностики гепатоцелюлярної карциноми.
Постановка гепатоцелюлярної карциноми важлива, з одного боку, для встановлення прогнозу, а з іншого боку, для планування оптимальної терапії, і включає, з одного боку, елементи, які кількісно визначають розширення пухлини, з іншого боку, рівень АФП у крові, функцію печінки, портальний тиск, але і стан працездатності пацієнта.
Функція печінки оцінюється як стандартна за системою оцінки Чайлда-П’ю, яка враховує кілька констант (білірубін у сироватці крові, альбумін, асцит, протромбіновий час та наявність або відсутність печінкової енцефалопатії).
Декомпенсація печінки (жовтяниця, варикозне розширення стравоходу, асцит, енцефалопатія) незмінно є протипоказанням для будь-якої локальної терапії, яка може спричинити субклінічну деградацію печінки (резекція, черезшкірна абляція або трансартеріальна терапія).
Лікування ранньої карциноми печінки майже виключно хірургічне. Резекція печінки, ортотопічна трансплантація печінки або місцеві деструкції, такі як радіочастотна абляція, є не менш багатьма терапевтичними методами для цілющих цілей. Вибір оптимальної терапії для кожного пацієнта досить складний, враховуючи відсутність клінічних випробувань фази 3 для порівняння цих терапевтичних процедур.
Резекція печінки є правилом для пацієнтів з одиничними пухлинами та неушкодженою функцією печінки. Пацієнти з бальною шкалою Child-Pugh мають абсолютне протипоказання для резекції печінки, тоді як портальна гіпертензія або Child-Pugh B не є абсолютним протипоказанням. Резекції можуть бути класичними або лапароскопічними, кожна з яких має свої переваги та недоліки. На жаль, після резекції печінки рецидиви спостерігаються у 50-70% випадків протягом 5 років після операції.
Ортотопічна трансплантація печінки дає можливість вилікувати як пухлину, так і печінку, уражену хронічним захворюванням-попередником. Критерії трансплантації чіткі і включають або поодинокі ураження розміром менше 5 см, або максимум 3 ураження розміром до 3 см і без макроваскулярної інвазії. На жаль, доступність алотрансплантата печінки є основною проблемою та обмежуючим елементом для ортотопічної трансплантації.
Термоабляція або радіочастотна абляція можуть бути терапевтичними варіантами на першій лінії лікування на початкових стадіях (пухлини діаметром менше 2 см). Хворобливість цих процедур безперечно поступається хірургічній, будь то класична або лапароскопічна хірургія.
Трансартеріальна хіміоемболізація (TACE) має суперечливі переваги на початку захворювання, будучи швидше прерогативою передових ситуацій. Абсолютними протипоказаннями TACE є декомпенсований цироз, значний ріст пухлини, зменшений портальний кровотік, ниркова недостатність або будь-яка інша технічна причина, яка протипоказана цій процедурі.
Селективна внутрішня променева терапія (SIRT) заснована на ін’єкції мікросфер, навантажених Ytrium 90, у печінковий артеріальний кровообіг. Це не приймається як терапія першої лінії у пацієнтів із запущеною або середньою стадією.
Лікування запущеної карциноми печінки
Системна терапія, яка піддає дії інгібіторів тирозинкінази, що блокують кілька рецепторів, включаючи рецептор ендотеліального судинного фактора росту (VEGFR2) та BRAF, є терапевтичним стандартом згідно з усіма міжнародними терапевтичними рекомендаціями щодо карцином печінки зі збереженою функцією печінки або при запущених пухлинах. після локорегіональної терапії. Сорафеніб залишається першим варіантом, тоді як Ленвантініб виявився не поступається.
Терапія другої лінії включає регорафеніб (інгібітор мультикінази), кабозантиніб (інгібітор MET, VEGFR2, AXL, RET) та рамуцирумаб (моноклональні антитіла IG1).
Системна хіміотерапія викликає розчарування при гепатоцелюлярній карциномі з більш ніж скромними показниками відповіді та відсутністю впливу на загальну виживаність, тому в даний час вона більше не є терапевтичним варіантом.
Імунотерапія є терапевтичним варіантом для пацієнтів, які не переносять або прогресують при лікуванні стандартними інгібіторами тирозинкінази. Про перспективні результати повідомляють інгібітори контрольних точок, такі як анти-PD1 (ніволумаб, пембролізумаб) або анти-CTL4 (тремелімумаб).
Що стосується молекулярного профілювання (складний молекулярний аналіз пухлини), то це наразі не є стандартом медичної практики. Натомість, це може бути передумовою подальших клінічних випробувань для виявлення повторних мутацій генів, які можуть бути мішенню різних фармакологічних агентів, що досліджуються в даний час.