Геронтопсихіатрія Аномальні рухи та психіатрія - доктор Ален Аспе
Доктор Ален ASPE
Вступ
Може здатися недоречним розглядати проблему ненормальних рухів з чисто психіатричної точки зору.
Аномальні рухи, мимовільні рухи або дискінезії відповідають розладу в програмуванні та виконанні руху.
Вони не контролюються волею і виникають за відсутності паралічу.
Це предмет нейропсихіатрії, що цікавить обидві спеціальності, розділення яких тут постає перш за все теоретичним.
Аномальні психогенні рухи важко класифікувати в рамках психіатричної нозології. Тому їх погано ідентифікують і недодіагностують.
Неврологічні захворювання, що характеризуються ненормальними рухами, також мають певну частину психіатричної симптоматики, що вимагає проведення психіатричного лікування.
Психіатричне лікування, яке вимагають психічні захворювання та неврологічні захворювання із супутніми психічними симптомами, може саме по собі призвести до аномальних рухів або дискінезій.
Нарешті, ці дискінезії збільшуються за частотою та інтенсивністю зі старінням, що посилює порушення в програмуванні та виконанні рухів.
Характеристики, характерні для ненормальних психогенних рухів:
n Режим швидкого запуску.
n Чітка мінливість інтенсивності, частоти, кількості та типів уражених територій.
n Зниження в тесті розладу: ефективність завдань, що відхиляють увагу.
n Негативність додаткових, біологічних, електрофізіологічних, нейро-радіологічних досліджень.
n Ефективність плацебо, навіювання, психотерапії.
n Наявність асоційованої психіатричної патології.
n Історія інших симптомів функціонального походження.
Основні типи психогенних ненормальних рухів
A/Тремор:
Одне з найпоширеніших психогенних ненормальних рухів, особливо тремтіння. Це може впливати на кінцівки та м’яке піднебіння.
Регулярні рухи стопи або руки, які не зазнали впливу, можуть уповільнити або зробити ненормальний рух нерегулярним.
Вага на тремтячому передпліччі збільшує амплітуду психогенного тремору і зменшує амплітуду органічного тремору.
Аномальні рухи, пов’язані з ненормальною поставою та рухами.
Найчастіше фіксується порушення постави.
Кінцівки турбують більше, ніж шийно-лицьова область.
Скаргою є біль.
Жінки страждають частіше.
Ремісії трапляються рідко.
Лікування передбачає фізіотерапію та психотерапію.
C/Психогенний міоклонус:
Короткі посмикування м’язів, більш-менш дифузні або систематизовані на території.
Вони переважають осьово і часто викликаються чутливими подразниками (світло, невеликий удар)
D/Психогенні розлади ходьби:
Фобія ходьби при синдромі після падіння у людей похилого віку:
Пройдіться з пошуком підтримки,
Ходьба з аберрантними порушеннями постави (згинання колін і стегон)
E/Психогенний паркінсонічний синдром з тремором у спокої, брадикінезія без гіпертонусу.
Сцинтиграфія мозку транспортерів дофаміну корисна для діагностики органічного паркінсонізму.
Важливо не поспішати з антипаркінсонічним лікуванням, лише пропонувати антидепресанти та анксіолітики, якщо це необхідно, віддавати перевагу фізіотерапії та психотерапії.
Треба пам’ятати про існування ненормальних фізіологічних рухів :
Емоції, страх, гнів викликають напади тремтіння:
"Ти тремтиш, туше, ти боїшся смерті" (Тюрен)
Спазми, або м’язові розслаблення, на рівні лицьових м’язів (серцебиття), мовного (один залишається без мови), глотково-гортанного (порушення ковтання), на рівні кінцівок («руки падають від мене», «у мене є мої ноги відрізані ").
B/Пов’язані з фізичними причинами:
Ви можете тремтіти від застуди, лихоманки, м’язової втоми.
C/Щодо токсичного або лікарського вкладу:
Надлишок кави, нікотину, кортикостероїдів, гормонів щитовидної залози, альфаметилдопи, кордарону, літію, трициклічних антидепресантів.
Деякі приклади ненормальних психогенних рухів при психіатричних патологіях:
1 ° При тривожних розладах з панічним нападом, генералізована тривога.
Бувають напади емоційного тремтіння, іноді дуже великої амплітуди, рухового неспокою, м’язових контрактур обличчя, поворотів рук, безладного блукання, «нервових нападів» з дифузними та безладними руховими поштовхами, криками та сльозами.
Ці стани є результатом анксіолітичного лікування, доповненого, при необхідності, антидепресантним лікуванням у поєднанні з психотерапевтичною допомогою.
2 ° У явищах навернення, які мають характеристику того, що не супроводжуються тугою і не мають виявленого органічного субстрату, ми можемо спостерігати тремтіння, контрактури, клонії, спазми, а також псевдопорушення рухових навичок, чутливості, сенсорних здібностей.
Ми говоримо про конверсійну істерію чи пітіатизм (Бабінський) .
Симптоми чутливі до переконання, бадьорості та психотерапії.
3 ° при психозах:
A/У шизофренії:
--Манерність: недоречна, суперечлива міміка, театральність.
--Стереотипи: мімікрія, ставлення, повторювані жести.
--Кататонія у своєму експресивному вимірі, який може сягати аж до пароксизмальних нападів імпульсивного насильства, із криками, руйнівною люттю.
Окрім контрактур, часто спостерігаються тремтіння, фібриляції, остеотендінозна гіперфлексія.
Ці порушення рухів і вчинків дозволяють діагностувати дисоціативний психоз.
В/при біполярних розладах:
а/Меланхолія:
Рідкісні, нерішучі жести, болісні викривлені обличчя, пониклі губні кути, лоб видовблений глибокими омега-подібними зморшками.
Тривожна меланхолія може спричинити тривожні напади збудження з тими самими ненормальними рухами, що і при вже описаних панічних атаках.
б/маніакальний доступ:
Вони призводять до безладної, іноді агресивної агітації.
в/Інші психічні захворювання є джерелом рухових імпульсів:
Рухові імпульси, суто автоматичні, виникають без будь-якої афективності.
Вони є виразом розчинення добровільної діяльності.
--Олігофрени часто мають нестримні шоки.
--Ненормальні люди мають агресивні або кластичні потрясіння.
--Люди, які страждають на епілепсію, мають непередбачувані та небезпечні імпульси, які можуть провіщати або слідувати за припадком або виникати як еквівалент (прокурсивна фуга, напади люті).
Аномальні рухи при неврологічних патологіях, які можуть представляти частину психіатричної симптоматики:
Тремор - найпоширеніший мимовільний рух.
1 ° Суттєвий тремор часто спостерігається у літніх людей.
Тоді ми говоримо про старечий тремор.
Це тремор постави, але і дії, посилене стресом. Це вражає обидві верхні кінцівки, а також голову (тип "ні-ні") і голос (тремтіння).
Лікування включає бета-блокатори, такі як пропанолол (авлокардил), або барбітурати, такі як мизолін, габапентин (нейронтин). Бензодіазепіни призначені для зменшення наслідків стресу.
2 ° При хворобі Паркінсона це тремор у стані спокою, який зменшується під дією, напівтелесний або асиметричний, що може вразити щелепу, але не голову. Існує екстрапірамідна гіпертонія та акінезія.
Психіатричні симптоми при хворобі Паркінсона:
а/Депресія у 40% хворих на паркінсонізм через порушення допамінергічної та серотонінергічної системи.
Тривожні розлади можуть набувати вигляду генералізованої тривоги, панічних атак, фобічних розладів.
Вони можуть бути викликані антипаркінсонічним лікуванням (дофамінергічні агоністи або високі дози L-допи).
в/Ілюзії, галюцинації, марення. Відчуття присутності, стереотипне бачення тварин, характерів, марення переслідування, ревнощі.
Епізоди сплутаності тривоги з порушеннями поведінки.
Ці маячні та заплутані прояви часто пов’язані з порушенням когнітивних функцій.
Їх можна викликати або збільшити за допомогою відповідних дофамінергічних методів лікування, спочатку для зменшення.
Застосування нейролептичних методів лікування може лише погіршити симптом паркінсонізму, і це можна робити лише обережно, з ретельною та частою оцінкою толерантності.
Застосовуватимуться лише атипові нейролептики, пам’ятаючи, що Клозапін (Лепонекс) - єдиний нейролептик, який має МА від психозу при хворобі Паркінсона.
3 ° Ми можемо спостерігати паркінсонічне тремтіння, але також мозочковий (навмисний тремор, який підсилюється швидкістю руху та наближенням до цілі) при ураженнях судин головного мозку, наслідках черепно-мозкової травми, набутих або спадкових атрофіях мозочка, множинних склероз.
Ці стани часто супроводжуються психіатричними симптомами: мінливість настрою, характеру та поведінки, епізоди маячня.
Введення психотропних препаратів, зокрема атипових нейролептиків, може бути необхідним, але може лише сприяти погіршенню та підтримці ненормальних рухів.
4 ° Деменція тіла Леві пов’язує переважно акінето-гіпертонічний паркінсонічний синдром з переважно зоровими сенсорними галюцинаціями, що може сприяти введенню атипового нейролептичного лікування, яке досі є неефективним і погано переноситься.
5 ° хорея Хантінгтона:
Автосомно-домінантне захворювання (10/100000), що асоціює хорею та деменцію з генетичним дефектом хромосоми 4.
На психіатричному рівні:
На додаток до розладів уваги та порушення виконавчої функції, спостерігаються зміни особистості, поведінки (дратівливість, розлад, насильство, звикання) на користь фронтальної дисфункції.
Часто спостерігаються депресії із спробами самогубства.
Етіологічного лікування не існує. Лікування психіатричне, симптоматичне: атипові нейролептики. Бензодіазепіни. Антидепресанти.
: Карбамазепін (тегретол). Тетрабеназин (ксеназин).
6 ° хвороба Жиля де ла Туретта:
Створено зі складними тиками, що супроводжуються вокалізацією та TOCS.
Ятрогенні ненормальні рухи:
Аномальні рухи швидкого початку. Рідко зустрічається у людей похилого віку.
Протягом 3 - 5 днів після призначення нейролептиків, небезпечно у разі ларингоспазму.
--Нейролептичний злоякісний синдром:
Дуже рідкісні, але дуже серйозні у людей похилого віку: гіпертермія, серцево-дихальний шок, скутість м’язів, дискінезія обличчя та язика, дистонічні або хореїчні рухи, порушення свідомості.
Пізні ненормальні рухи: пізні дискінезії.
Пізня дискінезія - це пізній побічний ефект старих антипсихотичних препаратів, званих нейролептиками.
Для нього характерні мимовільні повторювані рухи, різкі чи ні, які припиняються під час сну.
Це може бути джерелом інвалідності через свій функціональний та соціальний аспект.
Патофізіологія пізніх дискінезій недостатньо вивчена. Це спричинило б невідповідну пластику стриату.
Суб'єкти, які найбільш схильні до ризику, - це люди похилого віку, які отримують кілька препаратів.
Найчастіше беруть участь нейролептики. Це постраждає від 20 до 40% пацієнтів, які отримували звичайні нейролептики.
Треба подумати про пошук прихованих нейролептиків (наприклад: Примперан).
A/Клінічне вираження:
Ротово-лицьові дискінезії, тулуб, кінцівки, акатизія, іноді більш складні хореїчні рухи, дистонічні.
В/Терапевтичний режим:
---На жаль, зупинка препарату, про який йде мова, не дозволяє вилікуватися у половині випадків.
---Якщо психіатрична патологія вимагає підтримання нейролептичного лікування, доцільно вибрати нове покоління атипових нейролептиків, шукаючи мінімально ефективну дозу:
Рісперидон, оланзапін, амісульприд (Соліан).
---Потім використовуйте, якщо це необхідно, синтетичний антипаркінсонічний, недофамінергічний (Akineton 4mgs LP - Lepticur).
---На наступному кроці ми можемо використовувати так звані супресивні методи лікування:
Вітамін Е, бензодіазепіни, блокатори кальцієвих каналів, антагоністи норадренергічних препаратів, клозапін (лепонекс).
---Потім деплетери дофаміну: резерпін. Тетрабеназин (ксеназин).
---При найважчих формах може бути запропоноване нейрохірургічне лікування: безперервна двостороння внутрішня стимуляція палліда.
Висновок:
До теми ненормальних рухів не можна підходити з чисто психіатричної точки зору, особливо у пацієнтів літнього віку з множинними патологіями та безліччю ліків.
Спочатку слід поставити питання про ятрогенне походження.
Діагностика та терапія засновані на мультидисциплінарному підході із спільним втручанням неврологів, психіатрів, біологів, нейрорадіологів, лікарів з фізичної медицини, фізіотерапевтів, психологів, психотерапевтів, іноді навіть, в крайньому випадку, нейрохірургів, не нехтуючи соціальними працівниками, служби домашнього догляду, сім'ї та бригади інституційного догляду.
Список літератури:
---“Аномальні психогенні рухи”, Жан-Філіп Азулай, Неврологічний відділ, лікарня Ла-Тимоне. Марсель. Neuropsy News, том 5, n ° 2 березня-квітня 2006 р.
---“Ненормальні рухи та психіатрія”, Клер Мейнел та Філіп Дам’є. Неврологічна клініка - центр клінічного розслідування. Інсерм 643 - Нантська університетська лікарня. Neuropsy News, том 5, No2, сторінки 80-84. Березень - квітень 2006 р.
---"Діагностична орієнтація перед ненормальними рухами (322)" Національна довідкова система - Коледж викладачів неврології (версія від 30.08.02)
---"Ненормальні рухи": професор Пол Кнак - травень 2004 р. - Гренобльський факультет, сайт викладання неврології Коледжу вчителів неврології в Греноблі;
---"Психіатричні прояви хвороби Паркінсона. А. Коен, Париж - Практична геронтологія № 214-215, касир 1. лютого березня 2010 року, сторінки 14-16.
---"Хвороба Паркінсона: психічні та поведінкові розлади".: Даніель Дельгаділло-Інігес, Жан-Крістоф Корвол, Марі-Крістін Гелі-Наржет, Люсетт Лакомблес.
Психологія та нейро-психологія старіння. Том 4- Спеціальний випуск 1- грудня 2006 р.