Герпетиформічний дерматит - Енциклопедія Альтмайєра - Департамент дерматології

Рідкісні, не зеолієві, чутливі до глютену хронічні аутоімунні захворювання (аутоантиген - це епідермальна трансглутаміназа) з дисемінованими, іноді герпетиформними, екскоріаційними, яскраво-червоними, величиною 0,1-0,2 см, папілусами уртикарії, папуловезикулами та чистими везикулами. Важкі форми захворювання характеризуються запальними бляшками, які можуть перетворюватися на плоскі болючі виразки. Печінковий або колючий свербіж характерний для везикулярних висолів. Ця форма свербежу є основним симптомом, який веде пацієнта до лікаря. При виразковій формі DHD біль є важливою рисою.

дерматит

Під хворобою розуміють шкірний прояв чутливості до глютену (целіакія). Однак явні симптоми кишечника спостерігаються лише у приблизно 25% випадків хворих на герпетифорний дерматит.

Цікаво теж

Хронічне, утворення пухирів на шкірі та/або слизових оболонках, що може призвести до летального результату без терапії.

Виникнення/епідеміологія

Захворюваність: 0,1-1,0/100000 жителів/рік. У Скандинавії захворюваність вища (1,0/100 000 жителів/рік), ніж у Центральній Європі (0,1/100 000). DhD рідко зустрічається в Японії (Makino T et al. 2019)

Етіопатогенез

Обговорюються різні тригери:

  • Аутоімунне захворювання з антитілами IgA проти епідермальна трансглутаміназа (tGA), ключовий антиген ендомізію.
  • Часто (95-100% випадків) виникають асоціації з молекулами HLA класу II (DQ2). Менша частка (2-10%) серологічно виражає гаплотип DQ8. У HLA-DQ2 та -DQ8-негативних пацієнтів не розвивається DhD.
  • Асоціації з антитілами до щитовидної залози та/або захворюваннями щитовидної залози (тиреоїдит Хашимото).
  • Виявлення антитіл IgA проти аутоантигену целіакії (тканинна трансглутаміназа).
  • Крім того, часто описуються схильні фактори, зокрема:
    • Особлива чутливість до галогенів, особливо до йоду
    • Фокусні події
    • Злоякісні пухлини або системні захворювання, особливо В-клітинні лімфоми (на відміну від целіакії, при яких спостерігається більше Т-клітинних лімфом (Collin P et al. 2017).
    • Зміни на тонких кишках (вони можуть бути виявлені лише у приблизно 1/4 усіх хворих на ДГС - (Collin P et al. 2017).

Патогенез целіакії та DhD спочатку базується на тих же механізмах. При генетичному розпорядженні (див. Вище) та наявності факторів зовнішнього середовища розвивається системне аутоімунне захворювання зі специфічними (IgA) антитілами, спрямованими проти трансглутаміназ.

У шкірі можна знайти 6 ізоферментів трансглутаміназ (Tg). Більшість відіграють роль у зроговінні. Мутації гена трансглутамінази 1 (TGM1) призводять до клінічної картини пластинчатого іхтіозу. З невідомих причин кишкові зміни (на відміну від целіакії) спочатку клінічно не мають симптомів при DhD, а також у подальшому перебігу захворювання (див. Нижче симптоматичну целіакію).

У цьому відношенні у цих пацієнтів також немає абстиненції від глютену! Така не дієтична поведінка призводить до утворення високоафінних АК проти трансглутаміназ (ТГ) після декількох років виклику глютену. Ці високоафінні АК проти трансглутаміназ, що трапляються в сироватці, утворюють імунні комплекси з епідермальною трансглютаміназою (ізоферментами TG), важливими для DhD.

Імунні комплекси IgA-TG, що циркулюють, можуть відкладатися як в клубочках нирок (можливий розвиток IgA-нефропатії), так і в шкірі ушкоджених та здорових ділянок шкіри (кінчики сосочків, базальна мембрана). Там їх можна виявити імуногістологічно (пряма імунофлюоресценція).

Примітно, що у пацієнтів із Zoeliaki відкладення IgA також можна виявити в незапальній шкірі. Ці висновки суперечать етіопатогенному значенню відкладень папілярного імунного комплексу для шкірного запалення DHD (Antiga E et al. (2019). У будь-якому випадку DhD є єдиним дерматологічним аутоімунним захворюванням, що має тригерний фактор (глютен). Разом з іншими глютеновими захворюваннями, целіакією і DhD узагальнені під загальним терміном хвороби, чутливі до глютену (GSK).

прояв

Поява можлива в будь-якому віці. В основному це вражає дорослих у віці від 25 до 55 років. Чоловіки страждають трохи більше, ніж жінки (М: Ж = 6: 4).

Діти страждають рідко.

локалізація

Переважно симетричний шаблон розподілу.

Особливо страждають верхній плечовий пояс (іноді при вугільному розподілі), сіднична область, шкіра голови, розгинач передпліччя, лікоть, розгинач стегна та гомілки, коліна.

Рідше уражаються область обличчя та вух (також у зовнішніх слухових проходах).

Слизові оболонки, як правило, вільні. Однак спостерігаються афтозні хворобливі ураження на слизовій оболонці порожнини рота та статевих органів.

Поодинокі "герпес-подібні" ураження червоних губ виявляються також у поодиноких випадках.

Клінічна картина

Раптовий, рідко також повільно повзучий початок із симетричним, дисемінованим, сильно сверблячим до пекучого або пекучого, 0,1-0,2 см, уртикарною еритемою. В межах цієї еритеми утворюються згруповані папули та/або везикули.

Формування синхронного поліморфізму з пухирцями, пухирцями, папулами, інкрустованими ерозіями, але також тривалими і стійкими до терапії виразками та різними розмірами рубцями.

Рідше трапляється "афтозне" ураження слизової оболонки порожнини рота або статевих органів.

Характеризується надзвичайно хронічним перебігом. Рецидиви тривають від місяця до більше року. Антракти можуть тривати від тижнів до років.

Якщо чутливість до глютену виражена, помилки в харчуванні призводять до гострого спалаху із сверблячими до болючих малинових уртикарних висипань, можливо в поєднанні з ринопатичними та бронхітними симптомами.

Хронічна ентеропатія, подібна до ідіопатичної стеатореї, можлива, але не обов’язкова.

У дитячому (рідкісному) герпетиформічному дерматиті існує тісний взаємозв’язок із чутливою до глютену ентеропатією (спру).

лабораторія

У деяких випадках еозинофілія крові.

Виявлення антитіл: анти-гліадин-АК, анти-ендомізій-АК, АК проти тканинної трансглютамінази,

АК проти епідермальна трансглутаміназа (найчутливіший серологічний тест для підтвердження діагнозу).

Однак досвід показує, що бувають також випадки серологічно негативного DhD.

гістологія

Навчання субепідермальні тріщини аж до пухирців; Пухирці під пластиною денса. На початковій стадії (уртикарна стадія) інфільтрат нейтрофілів у верхній і середній дермі з вогнищевою епідермотропією. Місцями також лейкоцитоклазія. У стадії пухирців утворюються нейтрофіли та еозинофільні гранулоцити внутрішньопапілярні мікроабсцеси, які є майже патогномонічними, але не завжди виявляються (серійні розділи). Часто некроз базальних епідермальних клітин. У стадії зрілого субепідермального сечового міхура збільшується лімфоцитарний інфільтрат з численними нейтрофільними гранулоцитами на основі сечового міхура та збоку від краю сечового міхура. Еозинофілів у меншості.

Пряма імунофлюоресценція

Тонке зернисте відкладення IgA та комплементу, здебільшого безперервно вздовж дермо-епідермального з’єднання, але також фокально в папілярних кінчиках; Виявлення як на ураженій, так і на неушкодженій шкірі. Імунні комплекси IgA-трансглутамінази також можна виявити в стінці дрібних судин.

У японських пацієнтів було описано DhD з фібрилярними відкладеннями імунних комплексів IgA в папілярній дермі (Makino T et al. 2019).

Диференціальна діагностика

терапія

Дієта та заміщення вітамінів та заліза: