Гінекологія та акушерство Лікування гестаційного діабету, що нового у 2005 р. Revue Médicale
резюме
Гестаційний діабет є ускладненням вагітності, пов’язаним із збільшенням материнської та перинатальної захворюваності, а також ризиком подальшого розвитку діабету II типу. Цей стан виявляється за допомогою тесту О'Саллівана з подальшою індукованою оральною гіперглікемією. Про жінок з гестаційним діабетом опікується мультидисциплінарна команда. Лікування включає дієту та, можливо, інсулінотерапію. Донедавна офіційних доказів користі цього лікування не існувало. Цього року результати рандомізованого клінічного дослідження показали, що лікування цих жінок знижує перинатальну захворюваність та смертність.
Вступ
Метою цього рандомізованого дослідження було оцінити користь цього лікування порівняно із звичайним веденням вагітності у жінок з гестаційним діабетом.
Гестаційний скринінг на цукровий діабет та критерії включення у клінічне випробування
У нашому закладі скринінговий тест (тест О'Саллівана) проводиться вагітним жінкам у період з двадцять четвертого до двадцять восьмого тижня вагітності. 6 Тест О'Саллівана складається з введення 50 г глюкози per os в будь-який час доби, з тестуванням глюкози в крові через годину після прийому. Якщо рівень цукру в крові становить від 7,8 ммоль/л до 11 ммоль/л, практикується пероральна гіперглікемія (ОГТТ). OGTT - це пероральне навантаження 100 г глюкози, що дається вранці натщесерце. Венозна плазма глюкози проводиться натщесерце, потім через годину, дві години та три години після прийому. Порогові значення для діагностики гестаційного діабету описані в таблиці 1. Діагноз гестаційного діабету ставиться, якщо два або більше значень перевищують ці граничні значення. Жінкам з дуже високим рівнем цукру в крові (М 11 ммоль/л) діагностують без ОГТТ без проведення скринінгового тесту.
Автори клінічного випробування застосовували дещо інший метод скринінгу у жінок, які дали згоду на дослідження. 5 Вони пройшли обстеження на цукровий діабет між шістнадцятьма та тридцятьма тижнями вагітності за допомогою тесту О'Саллівана (позитивний, якщо більше або дорівнює 7,8 ммоль/л), але також враховували жінок з такими факторами, як етнічна група, ожиріння або вік. 7 Тест на гіперглікемію, спричинену 75 г глюкози, проводили у цих жінок між 24 та 34 тижнями. Якщо цей тест показав рівень цукру в крові натще менше 7,8 і рівень цукру в крові від 7,8 до 11 ммоль/л через дві години, був поставлений діагноз непереносимості глюкози, і жінка мала право на дослідження. У жінок із значеннями, що перевищують ці межі, вважалося, що аномалії занадто важливі, щоб їх не лікували (контрольна група рандомізованого дослідження).
Незважаючи на те, що стратегія скринінгу не була точно такою, якою ми дотримуємось, включена група не дуже відрізняється, і результати дослідження можуть бути узагальнені для жінок, яким діагностують у нашому закладі.
Ведення жінок із гестаційним діабетом
Наше ведення гестаційного діабету схематично показано в таблиці 1. У контексті рандомізованого клінічного дослідження жінки з діагнозом гестаційний діабет були рандомізовані до однієї з наступних двох груп: 1) прийняття відповідальності міждисциплінарною групою з акушерства та діабетології; 2) звичайне спостереження за вагітністю без урахування цієї аномалії. 5 Рандомізація була централізованою і виконувалась комп’ютерною програмою. Сформований список був розшарований по центрах і розділений на блоки різного розміру.
Для жінок групи “втручання” була введена дієта. Вони проводили самостійні перевірки рівня цукру в крові чотири рази на день (натщесерце та дві години після їжі). Якщо рівень глюкози натще або після їжі перевищував зазначені значення (5,5 ммоль/л натще або 7,0 ммоль/л після їжі), починали лікування інсуліном. Цей вид догляду подібний до того, що практикується у більшості центрів, які лікують жінок з непереносимістю глюкози під час вагітності.
Жінки в «контрольній» групі проходили звичайне спостереження за вагітністю, ніби діагноз непереносимості глюкози не був поставлений. Лікарі та жінки цієї групи не знали про діагноз (подвійний сліпий).
Акушерське лікування в двох групах не було стандартизованим, і воно залишалося на розсуд акушера, який відповідав за пацієнта.
Заходи та аналіз результатів
Основним ризиком гестаційного діабету, ускладненого макросомією плоду, є дистоція плеча. Автори випробування заздалегідь вказали, що головним результатом є ризик смерті або важка дистоція плеча (ускладнена переломом, паралічем плечового сплетення або вимагає специфічних маневрів під час пологів). Іншими результатами, що оцінювались у жінок, були відповіді на стандартизовані анкети, що оцінювали загальний стан здоров'я (SF-36), тривожність (STAI) та депресію (EPDS). Іншими результатами у дітей були вага та термін народження, включаючи Апгар, рН, жовтяницю, гіпоглікемію та дихальний дистрес. Вплив діагнозу на ведення лікування оцінювали за кількістю консультацій, госпіталізацій, індукції пологів, кесаревого розтину та прийому новонародженого на допомогу новонародженим.
Статистичний аналіз базувався на принципі "наміру лікувати" та коригувався з урахуванням трьох важливих прогностичних факторів (віку, етнічної приналежності та паритету). Розраховано вибірку для 1000 жінок, щоб продемонструвати різницю між 5,2% та 2% в основному результаті, при цьому ризик помилки 1 типу дорівнює 0,05 та потужності 0,8.
Результати
Набір 1000 жінок (490 у групу "втручання" та 510 у групу "контролю") тривав десять років, з 1993 по 2003 рік. Характеристики двох груп дещо відрізнялись щодо віку, співвідношення та розподілу. етнічних груп. Це важливі прогностичні фактори в контексті, саме тому автори скорегували свій аналіз.
Основним результатом є зниження ризику несприятливого перинатального результату (смерті або важкої дистоції плеча) у групі “втручання” (1%) порівняно з контрольною групою (4%). Відносний ризик становив 0,32 (95% довірчий інтервал: 0,14-0,73). Різниця ризику становить 3%, необхідно подбати про 34 жінок з непереносимістю глюкози, щоб уникнути несприятливого результату.
Жінки в групі “втручання” мали більше спонукань до пологів (39% проти 29%, р л 0,001), але ризик кесаревого розтину був однаковим у двох групах (31% проти 32%, р = 0,73). Новонароджені в групі “втручання” потрапляли до неонатальної допомоги частіше, ніж у “групі контролю” (71% проти 61%, р = 0,01). Вони рідше мали вагу при народженні більше 4000 г (10% проти 21%, р л 0,001), без підвищеного уповільнення внутрішньоутробного розвитку (7% в обох групах). Через три місяці після пологів ризик депресії був нижчим у жінок групи "втручання", і загальний стан здоров'я у них був трохи кращий, ніж у жінок "групи контролю".
Прокоментуйте
Кількість втручань (вступ до неонатології та індукція пологів) була вищою в тій групі, де був відомий діагноз гестаційного діабету. Це слід трактувати як збільшення уваги та медичного інтервенціонізму, коли цей діагноз присутній, а не як наявність ускладнень, що виправдовують ці втручання. Деякі автори показали, що жінки з діагнозом гестаційний діабет були більш стурбованими і мали менш успішну вагітність. 9 Це дослідження суперечить цій гіпотезі і, навпаки, показує, що його прийняття покращило б психологічні результати у цих жінок.
Дослідження було важко провести, і деякі ставили під сумнів етику непропонування лікування жінкам з порушенням обміну вуглеводів під час вагітності. Навпаки, нам здається, що факт жорсткого лікування роками багатьох жінок без офіційного підтвердження вигоди для новонароджених був принаймні сумнівним.
Результати цього дослідження важливі для нашої практики. Зараз продемонстровано переваги мультидисциплінарної консультації, яку ми проводимо щотижня у співпраці з діабетологами. Дійсно було неприємно вимагати значних зусиль від жінок та практикувати інтенсивний моніторинг та численні втручання (наприклад, спонукання до пологів) без офіційного підтвердження вигоди для матері чи новонародженого. Нарешті, важливо оцінити, як зазначають автори, довгострокову користь цього лікування від ризику розвитку діабету у дитини.