Гіперандрогенемія Обсгін-Вікі

Визначення

  • Гіперандрогенемія: Докази підвищення рівня андрогену
  • Гіперандрогенія: посилений андрогенний вплив на кінцевий орган (вугрі, облисіння, гірсутизм), може бути пов'язано з нормальним рівнем андрогену!
  • Гірсутизм: чоловічий візерунок волосся у жінок, густе кінцеве волосся в андроген-чутливих регіонах тіла
  • Гіпертрихоз: посилене статеве волосся, ріст тонких, переважно світлих волосся по всьому тілу, наприклад, передпліччя, гомілки, крижова область (причини, наприклад, нервова анорексія, ліки тощо)
  • Вірилізація: "Маскулінізація", наприклад гіпертрофія клітора (визначається як довжина головки> 10 мм), збільшення м'язової маси, глибокий голос, лобове облисіння

етіологія

  • СПКЯ (70-95%) діагноз виключення
  • Ідіопатична гіперандрогенія (10-20%)
  • Дефект надниркових ферментів, так званий адреногенітальний синдром пізнього початку = AGS (1-10%)
  • Андрогенпродукуючі пухлини (0-2%)
  • Синдром Кушинга (4-6 (залежно від етнічної приналежності)
  • Сильний гірсутизм у країнах Близького Сходу, Латиноамериканського та Середземноморського регіонів
  • Помірний гірсутизм у східних азіатів та кавказців
  • Ступінь гірсутизму не корелює зі ступенем підняття андрогену!

Облисіння (Оцінка Людвіга)

  • Причиною часто є підвищення активності 5-альфа-редуктази та підвищення DHT

Індекс вільного андрогену (FAI)

  • FAI = [тестостерон у нг/мл x 347] \ [SHBG у нмоль/л]
  • Доступний онлайн-калькулятор, наша лабораторія дає тестостерон в нмоль/л =>, тому спочатку потрібно перетворити
  • Довідкове значення:

  • Інтерпретація:
    • Збільшення SHBG із зменшенням FAI через естрогени, захворювання печінки (цироз, гепатит), ліки, вагітність
    • Зниження SHBG та збільшення FAI через ожиріння, гіперінсулінемію, акромегалію, нефротичний синдром, глюкокортикоїди
  • Вимірювання вільного тестостерону (біодоступного) та загального тестостерону слід проводити за допомогою мас-спектрометрії/хроматографії
    • Загальний тестостерон стабільніший, ніж вільний тестостерон
    • Тестостерон ліпофільний, 60% зв’язаний з ГСПГ у плазмі, 30-40% з альбуміном
    • лише 2% незв’язаного тестостерону (= біологічно ефективний)

Андростендіон та DHEAS

  • найважливіший маркер гіперандрогенемії надниркових залоз, оскільки 90% ДГЕАС надходить з надниркових залоз
  • Єдина аномалія у 10% пацієнтів

Розширена базова діагностика

  • 17-ОН-прогестерон (визначення раннього циклу)
  • Індикація ACTH тест:
    • Рівні 17-гідроксипрогестерону> 2,5 нг/мл
    • Рівень 17-гідроксипрогестерону> 1,5 нг/мл та концентрація тестостерону> 0,9 нг/мл та/або рівень DHEAS> 3 мкг/мл
  • Кортизол
    • При збільшенні дексаметазону короткий тест виключає синдром Кушинга
    • Придушення кортизолу дексаметазоном неможливе => особливо синдром Кушинга та подальші дослідження з цього приводу
  • тестостерону
    • Спочатку вище 1,5-2,0 нг/мл або DHEAS понад 7 мкг/мл або швидко прогресуюча візуалізація андрогенів для виключення андроген-продукуючих пухлин яєчника або області надниркових залоз
  • Пролактин: виключіть гіперпролактинемію як рідкісну причину гірсутизму

  • Перенаправлення в години фертильності та гормональних консультацій
  • Проводиться у фолікулярній фазі, оскільки проблеми інтерпретації в лютеїновій фазі обумовлені фізіологічно підвищеним прогестероном

Впровадження тесту ACTH

  • Ранковий забір крові: кортизол, 17-OHP
  • Введення Synacthen (1 ампер Synacthen по 0,25 мг в/в)
  • 2. Забір крові через 60 хвилин: стимульований кортизол, 17-OHP
  • Інтерпретація: збільшення 17-OHP більш ніж на 2,5 нг/мл => молекулярно-генетичне уточнення

Генетична оцінка

  • Генетичне консультування є обов’язковим (можливо спеціалістом, що здійснює спостереження в межах спеціалізованої галузі)
  • Підтвердити витрати

Метаболізм стероїдів

гіперандрогенемія

Зведений алгоритм діагностики

Див. Додаток

надниркових залоз

Чотири найпоширеніші захворювання при гірсутизмі

2. Ідіопатичний гірсутизм

  • нормальний рівень андрогену, нормальний цикл і нормальний діагноз яєчників виключення!

3. Адреногенітальний синдром пізнього початку (AGS), також називається: NCCAH (некласична вроджена гіперплазія надниркових залоз)

  • Опишіть численні мутації гена CYP21A2
  • 10 мутацій зустрічається у 90% пацієнтів з АГС
  • Часто гетерозиготний статус носія
  • Найбільш поширеним ферментним дефектом для АГС є дефіцит 21-гідроксилази
    • Класичний АГС: поширеність 1: 7000-1: 15000, відсутність або лише мінімальна залишкова активність ферменту, жіночі плоди з вірилізацією зовнішніх статевих органів, у 75% із синдромом втрати солі, підвищеною концентрацією андрогену, зниженням концентрації кортизолу та альдостерону
    • Некласичний AGS (пізній початок): поширеність 1: 1000 у Центральній Європі та США, 1:27 серед ашкеназьких євреїв, залишкова активність ферментів до 50%

4-й. Андроген-секретуючі пухлини на яєчнику або в області надниркових залоз

  • наприклад, пухлини клітин Сертолі-Лейдіга, гранульози, пухлини клітин голанових клітин
  • Виключення за допомогою сонографії, КТ, МРТ
  • найчастіше під час менопаузи
  • швидке прогресування (як правило, зниження викиду АКТГ в гіпофізі та зменшення викиду андрогену в надниркових залозах (суворі показання)

З бажанням мати дітей

  • Часто існує гетерозиготний або складений гетерозиготний ферментний дефект гена CYP21A2, тому генетичне консультування та уточнення батька дитини щодо статусу носія
  • Якщо жінка гетерозиготна, а у партнера немає мутації, додаткові дослідження та терапія не потрібні
  • при необхідності преднізолон 5 мг на ніч для зниження концентрації андрогену, не проникає через плаценту, лікування можна продовжувати при СС, зниження частоти викиднів у цій групі, ретельний контроль! (суворе зазначення)
  • Під час вагітності: при необхідності перехід на терапію дексаметазоном може запобігти вірилізації зовнішніх статевих органів у жіночих плодів, він проникає через плаценту. Якщо в пренатальному діагнозі виявляються ознаки плода чоловічої статі або не ураженого/гетерозиготного плоду жінки, терапію можна припинити або, якщо вказано, повернути назад на преднізолон (CAVE: суворі показання, визначення міждисциплінарної терапії).

Симптоматичне лікування

Гірсутизм

  • Механічні методи епіляції: епіляція, лазер, епіляція воском, хімія. Депіляція
  • Фотодокументація особи => для зарахування на медичне страхування
  • Vaniqa (ефлорнітиновий крем)
    • 1/3 пацієнтів реагують дуже добре, 1/3 помірно добре і 1/3 зовсім не
    • Ефект зникає через 8 тижнів після припинення терапії
  • Медикаментозна терапія (КОК, антиандрогенний КОК, антиандрогенний моногестаген), якщо зберігається більше 6 місяців, можливо, також антиандрогени, тут обов’язкова забезпечена контрацепція, як тератогенний потенціал (чоловічий псевдогермафродитизм!)

Облисіння

  • Пероральні антиандрогени (наприклад, Androcur), можливо, у поєднанні з E2 для стабілізації циклу
  • Актуально: лосьйон для волосся, що містить міноксидил
  • Очікуваний початок дії через 6-12 місяців
  • При необхідності фінастерид

вугрі

  • Антиандроген КОК
  • Місцеві заходи: ретиноїди, місцеві протимікробні речовини

Антиандроген КОК

  • Дієногест (DNG), наприклад: Valette®, Qlaira
  • Дроспіренон (DSP), наприклад, Yasmin®, Yasminelle®, Yaz® або дженерики з 30 або 20 мкг EE + 3 мг DSP
  • Хлормадінон ацетат (CMA), наприклад, Belara®, Belarina® або дженерики з 30 або 20 мкг ЕЕ + 2 мг CMA
  • Ципротерон ацетат (CPA), наприклад, Diane-35® або дженерики з 35 мкг EE + 2 mg CPA

Інша антиандрогенна терапія

  • Ципротерон ацетат наприклад, поєднується з E2 як Diane 35 або Androcur 5-10 мг/добу
  • Спіронолактон: синтетичний антагоніст альдостерону, конкурентне інгібування андрогенних рецепторів, інгібування 5-альфа-редуктази, використання поза ярликом, 100 мг/добу, необхідна безпечна контрацепція (тератогенна)
  • Фінастерид: Інгібітор 5-альфа-редуктази, 2,5-7,5 мг/добу, безпечна контрацепція є обов’язковою
  • Флутамід: дозозалежне пригнічення андрогенних рецепторів, використання поза ярликом, 250-750mg/d, CAVE: гепатотоксичний, необхідний ретельний моніторинг

література

  • Гінеколог No12, с. 891-902, 2015
  • Uptodate; Оцінка перименопаузальних жінок з гірсутизмом 30 березня 2020 р
  • Гінекологічна ендокринологія, 3-е видання, Людвіг
  • Ескобар-Морреале та ін. Оновлення щодо розмноження людини, т. 18, No 2 с. 146-170, 2012
  • https://www.yorkhospitals.nhs.uk/our-services/a-z-of-services/lab-med/test-directory/clinical-biochemistry/free-androgen-index/
  • Визначення гіперандрогенемії відповідно до індексу вільного андрогену у китайських жінок: поперечне дослідження. Клін Ендокринол (Oxf). 2012 вересень; 77 (3): 446-52. doi: 10.1111/j.1365-2265.2012.04395.x.

Автор: Л. Габріель
Уповноважений: C.Dhakal
Версія: VI 04/08/2020
Діє до: 31 грудня 2021 року

Введіть код, щоб розблокувати захищені статті