Гіперкальціурія крок за кроком у педіатрії
Д. Морін
Дерево діагностики - Коментарі
Обставини виявлення гіперкальціурії за етіологією різні. Діагноз заснований на вимірюванні 24-годинної кальціурії або співвідношення кальцію/креатиніну в сечі при сечовипусканні.
(1) Коли перевіряти наявність гіперкальціурії ?
Поряд із клінічними ситуаціями, коли "очікується" гіперкальціурія, існують обставини, що свідчать про гіперкальціурію: сечокам'яна хвороба, макроскопічна або мікроскопічна гематурія, періодичні болі в животі, дизурія, енурез, рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів, ультразвуковий нефрокальциноз.
(2) Як підтвердити діагноз гіперкальціурія ?
Гіперкальціурія визначається як виведення з сечею кальцію> 4 мг/кг/24 години (або> 0,10 ммоль). Вимірювання на зразку слід проводити натщесерце 2-го ранкового сечовипускання. Гіперкальціурія також визначається як співвідношення Са/Креа в сечі> 0,2 мг/мг або 0,7 ммоль/ммоль. Норми дещо вищі у немовлят та дітей раннього віку [1,2]. Для підтвердження діагнозу потрібно кілька зразків.
(3) Які тести проводити у разі виявлення гіперкальціурії ?
Пошук асоційованої гіперкальціємії.
Необхідні аналізи кальцію та фосфатемії. У разі гіперкальціємії етіологічний діагноз встановлюватиметься в клініці (тривала іммобілізація, саркоїдоз, синдром Вільямса Беурена) або в дозах Vit D: (25 (OH) 2- Vit D, 1,25 (OH) 2 - Vit D) та PTH (гіперпаратиреоз, інтоксикація Vit D). Інші дослідження необхідні інколи (гематологічні або пухлинні патології, саркоїдоз тощо).
При відсутності асоційованої гіперкальціємії.
Етіологічне дослідження залежить від клінічних умов:
(4) «Очікувана» гіперкальціурія (тривала іммобілізація, кортикостероїдна терапія або тривалий фуросемід тощо) або тубулопатії з гіперкальціурією, які можуть стосуватися:
(5) Проксимальна трубка: синдроми Фанконі, синдром Дента, гіпофосфатемічний рахіт з гіперкальціурією;
Висхідна гілка петлі Генле: синдроми Барттера, активізуючі мутації чутливого до кальцію рецептора, сімейний синдром гіпомагніємії-гіперкальціурії;
Дистальна трубка та збірна трубка: дистальний канальцевий ацидоз, псевдогіпоальдостеронізм типу II C. Ці останні етіології здебільшого моногенні.
(6) В інших випадках буде викликана ідіопатична гіперкальціурія: діагноз пропонується за наявності ізольованої гіперкальціурії. У цього суб’єкта захворюваність становить шість нових випадків на 100 000 дітей у віці до 16 років на рік. Обговорюється його патофізіологія. Згадується декілька механізмів: збільшення кишкової абсорбції споживаного кальцію, збільшення кісткової абсорбції кальцію і, нарешті, порушення в транспорті кальцію нирками. Ймовірно, існує різний ступінь асоціації цих різних механізмів. У цьому контексті часто зустрічається збільшення дози в плазмі 1,25 (OH) 2-Vit D. Також можливе зменшення вмісту мінеральних речовин у кістках.
(7) Яке лікування ?
Це залежить від етіології. У випадку ідіопатичної гіперкальціурії першим підходом є дієта. Ми перевіримо, чи споживаний кальцій з їжею є нормальним, а не надмірним, як і споживання вітаміну D. Ми пропонуємо нормальну білкову дієту, надмірне споживання білка, що збільшує кислотне навантаження та виведення кальцію з сечею. Дієта буде обмежена натрієм, щоб зменшити виведення кальцію з сечі.
Якщо цього терапевтичного підходу недостатньо, пропонується лікування цитратом калію (від 1 до 1,5 ммоль/кг/добу). Наступний етап включає гідрохлоротіазид у дозі від 0,5 до 2 мг/кг/добу, що зменшує елімінацію кальцію з сечею [3]. Необхідно пов’язати з ним достатнє споживання калію через ризик розвитку гіпокаліємії.
Висновок
Окрім рідкісних, але різноманітних етіологічних особливостей, де "очікується" гіперкальціурія, гіперкальціурія може бути пов'язана зі змінними та неспецифічними клінічними симптомами. Діагноз ставлять шляхом вимірювання кальціурії, стандарти якої повинні бути адаптовані до віку, зокрема для вимірювання співвідношення кальцію/креатиніну в сечі. Діагноз ідіопатичної гіперкальціурії залишається діагнозом елімінації, що не заважає прогресивному терапевтичному ставленню, адаптованому до тяжкості клінічної ситуації.
Інтересні посилання
Д. Морін: Клінічні випробування: як співдослідник, головний дослідник, співавтор у дослідженні (Раптор, Рош); Конференції: запрошення в якості аудитора (витрати на проїзд та проживання покриває компанія) (Raptor); Значні платежі до бюджету установи, за яку ви відповідаєте (Novo [асоціація]).
Список літератури
[1] Matos V, van Melle G, Boulat O, et al. Співвідношення фосфатів/креатиніну, кальцію/креатиніну та магнію/креатиніну у сечі у здорової дитячої популяції. J Pediatr 1997; 13: 252-7.
[2] Koyun M, Güven AG, Filiz S, et al. Скринінг на гіперкальціурію у школярів: якими повинні бути критерії діагностики? Педіатр Нефрол 2007; 22: 1297-301.
[3] Чой Дж., Лі Й.С., Шін СІ. Низькі дози тіазидних діуретиків у дітей з ідіопатичною нирковою гіперкальціурією. Acta Paediatr 2011; 100: e71-4.