Гіперліпопротеїнемія

Бертольд Колецко

Дитяча поліклініка та дитяча поліклініка в клініці Dr. дитяча лікарня фон Хаунерше, клініка Мюнхенського університету, Ліндвурмстр. 4, 80337 Мюнхен, Німеччина

Анотація

Важку гіперліпопротеїнемію слід діагностувати та лікувати в дитячому та юнацькому віці, щоб зменшити довгостроковий підвищений ризик серцево-судинних захворювань або, у разі важкої гіпертриацилгліцеридемії, ризик панкреатиту.

Гіперхолестеринемія

Гіперхолестеринемія може бути вторинною щодо інших захворювань або первинних генетичних причин.

Важливі причини вторинної гіперліпідемії у дітей та підлітків

Гостра переривчаста порфірія

Нефротичний синдром, ниркова недостатність, діаліз

Ліки: β-адреноблокатори, кортикоїди, естрогени, прогестерони, тіазидні діуретики

Системний червоний вовчак

Рідкісний гомозиготна форма сімейної гіперхолестеринемії (приблизно одна уражена дитина на 250 000–1 000 000 новонароджених) починаючи з періоду новонародженості, надмірно високий рівень холестерину (> 600 мг/дл) є результатом практично повної відсутності функції рецепторів ЛПНЩ. Оранжево-жовтуваті, поверхневі, плоскі ксантоми над ліктями, колінами та спинною стороною кистей, а також arcus lipoides розвиваються в перше десятиліття життя. Ксантелазми зустрічаються рідше. Без ефективного лікування пацієнти з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією зазвичай гинуть у другій декаді життя внаслідок атеросклеротичної хвороби серця.

сімейний дефект апопротеїну В зустрічається в Центральній Європі майже з такою ж частотою, як гетерозиготна форма сімейної гіперхолестеринемії. Порушення обміну речовин, яке можна діагностувати за допомогою молекулярно-генетичних методів, призводить до порушення зв’язування з рецепторами частинок ЛПНЩ і, отже, до біохімічних та клінічних наслідків, порівнянних із наслідками гетерозиготної сімейної гіперхолестеринемії.

У більшості дітей та підлітків з періодично злегка до помірно підвищеною концентрацією холестерину ЛПНЩ у плазмі спостерігається a полігенно успадкована гіперхолестеринемія на. Рівень холестерину у цих дітей часто лише помірно високий і лише значно зростає у зрілому віці. У цій групі пацієнтів ризик атеросклерозу також збільшується в подальшому житті.

Важка гіпертригліцеридемія

У разі гіпертригліцеридемій, крім генетичних захворювань, з диференціальної діагностики також можна виключити вторинні розлади (▶ Огляд "Важливі причини вторинних гіперліпідемій у дітей та підлітків").

Гіперхіломікронемія внаслідок дефіциту ліпопротеїнової ліпази або апопротеїну C-II

При цьому рідкісному, рецесивно успадкованому дефіциті активності ліпопротеїнової ліпази та фенотипово ідентичному дефіциті кофактора апопротеїну С-II, необхідному для активації ферменту, хіломікрони не можуть розщеплюватися (гіперліпідемія I типу). Починаючи з новонародженого, показники тригліцеридів у плазмі зазвичай значно перевищують 1000 мг/дл. У багатьох випадках помітна виражена ліпемічна помутніння сироватки або плазми, видаленої з інших причин, призводить до діагностики. Відкладені тригліцериди можуть призвести до помірної гепатоспленомегалії або гепатозу стеатозу та до еруптивних ксантом. Очевидно, що посиленого атерогенезу немає. Залежно від рівня тригліцеридів, це відбувається особливо у дітей шкільного віку Панкреатит які можуть виразитися через епізоди сильних болів у верхній частині живота. Терапевтичне зниження концентрації тригліцеридів нижче 1000 мг/дл захищає від панкреатиту і досягається завдяки дуже широкому виведенню жиру з раціону.

Сімейна гіпертригліцеридемія та сімейна комбінована гіперліпопротеїнемія

Обидва захворювання є переважно спадковими і зазвичай проявляються лише на третьому десятилітті життя. Лише в декількох випадках рівень ліпідів у плазмі крові значно підвищується в дитячому та юнацькому віці. Діагноз може бути підтверджений сімейними обстеженнями. Надмірна вага, гіперінсулінізм, зниження толерантності до глюкози та гіперурикемія частіше зустрічаються у дорослих пацієнтів.

Сімейна гіпертригліцеридемія

Явна сімейна гіпертригліцеридемія демонструє підвищену концентрацію ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПНЩ) та тригліцеридів (200–500 мг/день; гіперліпідемія IV типу) і призводить до збільшення частоти Інфаркт міокарда, хоча ризик нижчий, ніж ризик гетерозиготної сімейної гіперхолестеринемії. Дієтичні обмеження споживання вуглеводів та насичених жирів, а також у разі ожиріння зменшення ваги є терапевтично ефективними. У дитячому віці медикаментозна терапія фібратами рідко показана.

Рідше спостерігається одночасне збільшення кількості хіломікронів та ЛПНЩ (гіперліпідемія типу V) із суттєво підвищеними значеннями тригліцеридів (> 1000 мг/дл). Це слід диференціювати від дефіциту ліпопротеїнової ліпази в диференціальній діагностиці та лікувати за допомогою обмеженого споживання жиру та швидко засвоюваних вуглеводів.

Сімейна комбінована гіперліпопротеїнемія

Сімейна комбінована гіперліпопротеїнемія призводить до збільшення рівня тригліцеридів і холестерину в крові (збільшення показників ЛПНЩ і ЛПНЩ; гіперліпідемія типу IIb) із збільшенням віку Ризик атеросклерозу. Дієтотерапія в основному спрямована на зниження холестерину ЛПНЩ і дотримується тих самих терапевтичних принципів, що і при сімейній гіперхолестеринемії (див. Нижче). На рівень тригліцеридів може позитивно впливати одночасне зменшення всмоктування швидко засвоюваних вуглеводів.

Сімейна дисбеталіпопротеїнемія

Це порушення відбувається з частотою близько 1: 5000 і призводить до накопичення Залишки ЛПНЩ (Гіперліпідемія III типу, "широка β-хвороба"). Залежно від рецепторів деградація залишків ЛПНЩ у печінці порушується структурною аномалією апопротеїну Е. Жовтуваті відкладення ліпідів на долонях шкірних борознах є патогномонічними, ксантоми трапляються в інших місцях. Ризик атеросклерозу значно збільшується. Зміни дуже добре реагують на нормалізацію будь-якої підвищеної маси тіла та дієтичні заходи (зменшення швидко всмоктуваних вуглеводів у їжі, споживання жиру макс. 30 ккал% з максимум однією третиною насичених жирних кислот, обмежене споживання холестерину). Медикаментозна терапія фібратами або препаратами нікотинової кислоти, як правило, необхідна лише у зрілому віці.

Дитяча лікарська терапія гіперхолестеринемії

Метою послідовної та довготривалої терапії є стійке зниження підвищених значень холестерину ЛПНЩ або тригліцеридів у бажаному діапазоні і, отже, зниження ризику атеросклерозу та передчасної серцево-судинної захворюваності та смертності, а також ризику панкреатиту у разі важкої гіпертригліцеридемії.

Рішення щодо терапії, що знижує рівень холестерину, має бути єдиним для педіатричних пацієнтів профіль серцево-судинного ризику з урахуванням анамнестичних, клінічних та лабораторних показників. У дітей та підлітків із нормальним рівнем холестерину ЛПВЩ та концентрацією ЛПНЩ вище контрольного діапазону першими кроками у лікуванні гіперліпопротеїнемії завжди повинні бути цілеспрямовані консультації та навчання зміні звичок у житті, з наступними цілями:

регулярні, енергійні фізичні навантаження,

цілеспрямована дієтотерапія,

можливо зменшення ожиріння.

З 7–8 років a лікувальна терапія слід враховувати, якщо значення холестерину ЛПНЩ перевищує 190 мг/дл, а співвідношення загального та ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ)> 5 після адекватної терапії дієтою протягом декількох місяців. Брехня

чітко позитивний сімейний анамнез (принаймні двоє постраждалих родичів першого та другого ступеня у віці 150 мг/дл) або

Слід розглянути медикаментозну терапію, якщо концентрація холестерину ЛПНЩ перевищує 160 мг/дл. Ожиріння без метаболічного синдрому не оцінюється як фактор ризику в медикаментозній терапії, оскільки зміна способу життя має першорядне значення при терапії ожиріння, як правило, набутої гіперліпопротеїнемії. У хворих на Цукровий діабет Рекомендується гіполіпідемічна терапія з граничним значенням концентрації холестерину ЛПНЩ 160 мг/дл.

Передумовами довготривалого успішного лікування є хороша інформація та мотивація пацієнта та членів його родини, що повинно підтримуватися регулярними порадами та тренінгами. У дитинстві Модифікація дієти основа терапії. Для цього спрямовані нормальна вага та регулярні фізичні навантаження. Пацієнтів підліткового віку слід настійно попереджати про додатковий ризик атеросклерозу куріння. Пероральні контрацептиви слід застосовувати обережно, переважно застосовуючи препарати з низькими дозами (наприклад, Марвелон). Якщо концентрація холестерину ЛПНЩ залишається значно підвищеною навіть при дотриманні дієти, додаткова медикаментозна терапія може розглядатися приблизно з 10 років.

Іонообмінні смоли

Езетиміб

Езетиміб діє, блокуючи всмоктування холестерину в кишечнику Гальмування Транспортери стеринів на мембрані щітки. Як результат, він має специфічний вплив на поглинання стеролу і, на відміну від аніонообмінних смол, не впливає на засвоєння жиророзчинних вітамінів. У Німеччині езетиміб дозволений для зниження рівня ліпідів з 10-річного віку і вводиться один раз на день у дозі 10 мг. Побічні ефекти (головний біль, біль у животі, діарея) дуже рідкісні. Езетиміб знижує значення холестерину ЛПНЩ на 15–20% і добре переноситься. Концентрацію тригліцеридів можна знизити на 10-15%, тоді як холестерин ЛПВЩ має тенденцію до незначного збільшення. Комбінована терапія езетимібом з інгібіторами HMG-CoA-редуктази (статини; ▶ розділ 36.3.3) має значно сильніший знижуючий холестерин ефект, ніж монотерапія.

Інгібітори синтезу холестерину (статини)

Оскільки є вказівки на можливу фетотоксичність або ембріотоксичність статинів, жінкам-підліткам слід обережно застосовувати засоби контрацепції. Як варіант, якщо відсутня контрацепція, переважно буде знижувати ліпіди терапію езетимібом (▶ розділ 36.3.2).

Фібрати

Фібрати (наприклад, безафібрат, етофібрат, фенофібрат, гемфіброзил) зв'язуються з ядерними рецепторами типу PPAR-α ("рецептор, що активується проліферацією пероксисом α"), підвищують активність ліпопротеїнової ліпази та знижують концентрацію аполіпопротеїну C-III у сироватці крові. . Через отриманий Збільшення ліполізу сприяють гідролізу багатих тригліцеридами ліпопротеїдів та елімінації ЛПНЩ з плазми. Якщо синтез аполіпопротеїнів A-I та A-II також підвищений, концентрація ЛПВЩ підвищується.

У дітей з важкою формою Гіперхолестеринемія Фібрати знижують рівень тригліцеридів у плазмі та підвищують рівень холестерину ЛПВЩ. Рівень холестерину ЛПНЩ знижується на 5–25%. Поєднання безафібрату та ситостеролу призвело до зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 40%.

При помірній гіпертригліцеридемії (400 мг/дл) рівень холестерину ЛПНЩ підвищується на 10–30%.

У дитячому та юнацькому віці такі фібрати, як безафібрат, стають особливо важкими та важкими при гіпертригліцеридемії комбінована гіперліпідемія використовується. Через можливі побічні ефекти, такі як підвищена активність трансаміназ, міопатія, шлунково-кишкові скарги та холецистолітіаз, під час лікування необхідні відповідні засоби контролю.