Гіпертонія у діабетиків 2 типу
резюме
Мета
Узагальнити докази, що вказують на необхідність вдосконалення фармакологічного лікування гіпертонії у діабетиків 2 типу та надати експертні поради щодо покращення лікування артеріального тиску (АТ) у первинних установах медичної допомоги.
Джерело інформації
На основі досліджень, зібраних шляхом систематичного огляду літератури про гіпертонію та діабет, рекомендації були розроблені та переглянуті та винесені на голосування групою експертів Канадської освітньої програми з питань гіпертонії та Канадської асоціації діабету; враховано також експертний висновок авторів щодо оптимального фармакологічного лікування.
Основне повідомлення
Висновок
Виявлення та лікування гіпертонії у діабетиків є одними з найефективніших заходів для запобігання ускладнень, тоді як медикаментозна терапія є одним із найефективніших способів підтримувати цільовий рівень АТ в умовах первинної медичної допомоги.
Анотація
Об’єктивна
Узагальнити докази необхідності вдосконалення фармакологічного управління артеріальною гіпертензією у людей із діабетом 2 типу та надати експертні поради щодо покращення лікування артеріального тиску (АТ) у первинній медичній допомозі.
Джерела інформації
Дослідження були отримані шляхом систематичного огляду літератури з гіпертонії та діабету, з якої були розроблені, розглянуті та проголосовані рекомендації щодо управління групою експертів, обраних Канадською освітньою програмою з гіпертонії та Канадською діабетичною асоціацією; Під час цього процесу також враховувались експертні думки авторів щодо оптимального фармакологічного управління.
Основне повідомлення
Патогенез гіпертонії у хворих на цукровий діабет є складним, включаючи цілий ряд біологічних та екологічних факторів та генетичну схильність; як результат, гіпертонія у хворих на цукровий діабет пов’язана з вищими ризиками та несприятливими подіями. Смертність та захворюваність підвищуються у хворих на цукровий діабет, які не досягають контролю АТ (тобто цільове значення менше 130/80 мм рт. Ст.). Великі рандомізовані контрольовані дослідження та мета-аналізи рандомізованих контрольованих досліджень показали, що фармакологічне зниження АТ є одноосібно найбільш ефективним способом зниження рівня смертності та інвалідності у пацієнтів з діабетом, особливо пов'язаних із серцево-судинними ризиками. Часто для ефективної фармакотерапії необхідні комбінації 2 або більше препаратів (діуретиків, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, β-блокаторів, блокаторів рецепторів ангіотензину, блокаторів кальцієвих каналів, спіронолактону тощо), особливо для пацієнтів, у яких АТ важко контроль. Однак витрати на охорону здоров'я, пов'язані із значним зниженням АТ, значно менші за витрати, пов'язані з лікуванням ускладнень, які можна запобігти зниженням АТ.
Висновок
Виявлення та лікування гіпертонії у хворих на діабет є одним із найефективніших заходів запобігання побічним явищам, а фармакотерапія - одним із найефективніших способів підтримувати цільовий рівень АТ у первинній медичній допомозі.
Високий кров'яний тиск (АТ) є значним фактором ризику смерті та інвалідності, особливо у людей з діабетом. За останні роки частота гіпертонії та діабету серед дорослих канадців значно зросла 1. У 2007 році у майже 6 мільйонів дорослих канадців діагностували гіпертонію (з 1997 по 1998 рік - на 52%), а в період з 2006 по 2007 рік діабету 2 типу діагностували приблизно у 2 мільйонів канадців (збільшення на 25% порівняно з періодом 2002 - 2003) 1, 2. У період з 2007 по 2008 рік понад 1 мільйон канадців мали як гіпертонію, так і діагноз діабету, що становить 1 з 4 канадців з гіпертонією і 2/3 людей з діабетом 1. Рівень смертності серед канадців з діагнозом гіпертонія та діабет у 2,5 рази вищий, ніж серед канадців, які не страждають жодним із цих захворювань. Клінічні особливості діабету та гіпертонії у діабетиків наведені в таблиці 13 .
Таблиця 1.
Клінічний опис діабету та гіпертонії при наявності діабету
| Діабет | Рівень глюкози у венозній крові натще> 7 ммоль/л; випадковий венозний цукор у крові> 11,1 ммоль/л із симптомами діабету; або цукор венозної крові через 2 години після їжі> 11,1 ммоль/л |
| Гіпертонія у діабетиків | Значення систолічного АТ> 130 мм рт.ст. або діастолічне значення АТ> 80 мм рт |
Дані Експертного комітету з клінічних практик Канадської асоціації діабетиків 3
Більшість (від 60% до 80%) людей з діабетом 2 типу помирають від серцево-судинних ускладнень, і до 75% конкретних серцево-судинних ускладнень пояснюється високим АТ (табл. 2) 4, 5. Гіпертонія також є основним фактором, що сприяє нирковій недостатності та захворюванням очей у людей із діабетом 6, 7. Нещодавнє опитування в Онтаріо показало помітне поліпшення контролю АТ у людей з гіпертонічною хворобою з діабетом 8,9 та без нього; Поліпшення лікування артеріальної гіпертензії в Канаді було пов'язане із помітним зниженням смертності та госпіталізацій від серцево-судинних захворювань 10, 11. Проте приблизно дві третини хворих на цукровий діабет не досягають цільових показників АТ (тобто менше 130/80 мм рт. Ст.), Набагато більша частка, ніж не діабетики 9 .
Таблиця 2.
Частка ускладнень діабету, пов’язаних з гіпертонією *
| Інсульт | 75 |
| Ішемічна хвороба серця | 35 |
| Кінцева стадія нефропатії | 50 |
| Очні хвороби † | 35 |
| Ампутація ноги | 35 |
Дані взяті з Bild та Teutsch. 4
У 2009 році коледж сімейних лікарів Канади схвалив заклик до вдосконалення контролю АТ у людей, які страждають на діабет. Очевидно, що це пріоритетна ситуація для вдосконалення, яка повинна призвести до значного зменшення рівня смертності та інвалідності, а також витрат на охорону здоров'я. Ця стаття узагальнює докази, що підтверджують необхідність вдосконалення фармакологічного лікування артеріальної гіпертензії у діабетиків 2 типу та представляє поради фахівців щодо покращення лікування АТ.
Якість доказів
Існує сильна традиція покладатися на фармакологічні рекомендації лише на докази, що підтверджують кращі результати пацієнтів, отримані з рандомізованих контрольованих досліджень або мета-аналізів. Крім того, рекомендації щодо діабету, представлені в цьому резюме, містять конкретні поради щодо комбінування лікарських засобів, що спираються як на експертні думки авторів, так і на загальні концепції публікацій CHEP, що стосуються поєднання методів лікування.
Основні висновки
Механізми підвищення ризику підвищення АТ у людей з діабетом
Деякі докази, що підтверджують зниження АТ за допомогою медикаментозної терапії у людей з діабетом 2 типу
Суб'єкти з діабетом у згаданому вище клінічному дослідженні часто мали додаткові серцево-судинні ризики, які не лікувались настільки інтенсивно, як це рекомендується в даний час у клінічній практиці. Було висловлено гіпотезу, що ці характеристики можуть збільшити абсолютні переваги (але не відносні переваги) лікування гіпертонії, що призводить до зниження NNT, ніж зазвичай. Зокрема, більше людей, які страждають на діабет із нижчим серцево-судинним ризиком (щойно діагностовані або молодші, особи без додаткових серцево-судинних ризиків та особи з нижчими показниками АТ), як очікується, потребуватимуть лікування для запобігання подіям, розрахованим за вказаними клінічними дослідженнями. Однак переваги лікування гіпертонії були задокументовані в останніх дослідженнях і навіть у клінічному дослідженні, яке включало людей із показниками АТ менше 130/80 мм рт.ст. 20. Крім того, багато канадців із діабетом все ще не отримують належного лікування інших встановлених серцево-судинних факторів ризику, таких як дисліпідемія 25 .
Початкова лікарська терапія за рекомендацією CHEP
Інгібітор АПФ або АРБ є потенційною терапією першого ряду для всіх людей з гіпертонією та діабетом. Інші методи лікування першої лінії включають блокатори кальцієвих каналів тривалої дії (ЦКБ) та діуретики з низькими дозами для людей, які не мають мікроальбумінурії. Діуретична терапія зменшує основні серцево-судинні події у людей з гіпертонічною хворобою, які страждають на цукровий діабет або мають ризик розвитку захворювання, так само, як і тривалі дії КТБ або інгібіторів АПФ 28. Поєднання 2 препаратів слід розглядати як початкову терапію, якщо АТ становить 150/90 мм рт.ст. або вище.
Поради фахівців щодо комбінованої лікарської терапії для контролю гіпертонії
Опитування в Онтаріо показало, що 27% хворих на цукровий діабет з неконтрольованим АТ не лікувались і лише 45% з тих, хто приймав кілька препаратів, отримували діуретики. За сучасними даними, відмова від посилення медикаментозної терапії є основною причиною відсутності контролю АТ. У клінічних дослідженнях для контролю АТ іноді потрібні комбінації 4 або більше препаратів 29. Лікарі, які лікують людей з гіпертонією та діабетом, повинні мати можливість легко індивідуалізувати складні антигіпертензивні схеми відповідно до клінічного профілю їх пацієнтів.
Поєднання 2 препаратів.
Загалом, препарати, що призначаються в комбінації, слід вибирати з початкових варіантів лікування. Важливим винятком є комбінація інгібітора АПФ з АРБ, яка має більше побічних ефектів, ніж терапія лише інгібіторами АПФ, і не має терапевтичної переваги порівняно із застосуванням того чи іншого препарату окремо 30, 31. Як така, терапія, що поєднує інгібітор АПФ з АРБ, особливо не рекомендується, якщо немає макроальбумінурії або стійкої серцевої недостатності, для яких ця комбінація може надати додаткову користь. Дослідження показують, що у гіпертоніків з високим серцево-судинним ризиком через діабет чи інші захворювання зниження ризику серцево-судинних подій стає більшим, коли лікування поєднує інгібітор АПФ з ОЦК, а не інгібітор АПФ з діуретиком 32; лікарі повинні враховувати цю комбінацію з пацієнтами високого ризику 14 .
Поєднання 3 і 4 препаратів
За відсутності протипоказань діуретики зазвичай рекомендують пацієнтам, у яких АТ важко контролювати 33; при резистентній гіпертензії часто потрібні вищі дози діуретичних препаратів 34. Підтримка нормального рівня калію в сироватці крові є важливою для мінімізації впливу діуретиків на рівень цукру в крові та для максимального зменшення серцево-судинних подій 35, 36. Комбінації сильнодіючих гіпотензивних препаратів у 3 таблетках (4 препарати) зазвичай включають одну таблетку, що містить діуретик та інгібітор АПФ, або АРБ, плюс дві з наступних: одна таблетка, що містить ОЦК тривалої дії; таблетка, що містить спіронолактон; або таблетка, що містить β-блокатор тривалої дії. Рекомендується періодичний моніторинг калію в сироватці крові, якщо призначається спіронолактон, особливо якщо рівень калію в сироватці знаходиться у верхньому діапазоні нормальних значень, якщо швидкість клубочкової фільтрації знижена або при одночасному застосуванні.
Незважаючи на те, що для контролю АТ потрібно кілька препаратів, значне зниження АТ у діабетиків є одним з небагатьох економічних медичних втручань (тобто витрат на зниження АТ). 37. Крім того, якість життя може покращитись при більш інтенсивному зниженні АТ 38. Слід розглянути направлення іншого спеціаліста або лікаря первинної медичної допомоги, який спеціалізується на зниженні АТ, якщо неможливо контролювати АТ.
Люди, які страждають на діабет та високим кров’яним тиском, зазвичай мають інші фактори ризику серцево-судинної системи
Висновок
Подяка
Автори висловлюють подяку Селіна Омар Аллу які ретельно переглянули та переглянули рукопис.
Примітки
Орієнтири
У Канаді понад один мільйон дорослих з діабетом також страждають на гіпертонічну хворобу, і дві третини з них мають поганий контроль артеріального тиску (АТ); у цих пацієнтів підвищений ризик серцево-судинних проблем та інсультів. Зниження АТ щонайменше на 6/4 мм рт.ст. зменшує загальну частоту передчасної смерті приблизно на 25%; однак для цього часто потрібні 3 або більше препаратів, і навіть тоді багато пацієнтів не досягають цільового рівня АТ.
Тим не менше, фармакологічне зниження АТ є одним з небагатьох медичних втручань, що знизило загальні витрати на охорону здоров'я і, як було доведено, суттєво зменшило рівень смертності та інвалідності. Медичним працівникам слід подвоїти зусилля щодо контролю АТ у хворих на цукровий діабет, а лікарям повинно бути комфортно індивідуальне лікування, що включає множинні антигіпертензивні засоби; сайт www.htnupdate.ca може допомогти лікарям та пацієнтам.
Виноски
Ця стаття претендує на кредити Mainpro-M1. Щоб отримати кредити, перейдіть до www.cfp.ca і натисніть на посилання на Mainpro.
Ця стаття була рецензована.
Конкуруючі інтереси
Доктор Гілберт працював членом дорадчих рад, отримував гранти на дослідження від AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb та Novartis та читав лекції для цих компаній. Доктор Лейтер отримав гранти на дослідження від лабораторій Abbott, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Sanofi-Aventis та Servier, представив сеанси безперервної медичної освіти від них або виступив їх консультантом. Доктор Ларошель отримав підтримку безперервної освіти та наукові гранти від Pfizer, Merck, Boehringer Ingelheim, Servier та AstraZeneca. Доктор Бути отримав гранти на дослідження та оплату викладацьких робіт від лабораторій Abbott, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Janssen, Merck, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis та Servier. Доктор Уорд отримали фінансування від AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Merck, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis та Pfizer. Жоден з інших авторів не мав жодних конкуруючих інтересів, щоб заявити.