Гіпертонія у людей похилого віку змінила нові рекомендації щодо управління
резюме
Гіпертонія дуже поширена у людей похилого віку і є фактором ризику номер один для серцево-судинних та цереброваскулярних ускладнень, включаючи когнітивні порушення. Нещодавно опубліковані рекомендації AHA/ACC та ESC/ESH модифікували ведення пацієнтів старше 65 років, зокрема тих, хто старше 85 років. Нові концепції такі: діагностичний поріг менш консервативний; показник артеріального тиску для пацієнтів старше 65 років відповідає показнику для молодих дорослих; наголос робиться на біологічному, а не на хронологічному віці та толерантності до лікування; заохочується використання фіксованих комбінацій для покращення прихильності та, нарешті, заохочується регулярне оцінювання прихильності до терапії у співпраці з партнерами по догляду.
Вступ
Поширеність гіпертонії висока у людей у віці від 60 років. 1 Остання оцінка в США (2015-2016 рр.) Вказує на те, що артеріальна гіпертензія присутня у 63% людей у віці старше 60 років. 1 Ці значення ще вищі у жінок (68%). 1
Різні фізіопатологічні механізми пояснюють це явище. По-перше, ізольована систолічна гіпертензія (гіпертонія) є найпоширенішим фенотипом у літніх пацієнтів з гіпертонічною хворобою. 2,3 Це явище є вторинним для генетичних факторів, для сучасного способу життя, але перш за все для процесу старіння судин, що характеризується втратою еластичності, що призводить до жорсткості артерій. Це відповідає за поступове підвищення систолічного артеріального тиску (SBP) та зменшення діастолічного (DBP). Зазвичай це явище спостерігається з 50 років. 4
Недавні дослідження, які вплинули на нові настанови
Цікаво, що на рекомендації (європейські та американські) вплинули, але по-різному, останні рандомізовані контрольовані дослідження. Найбільшим дослідженням було дослідження систолічного втручання артеріального тиску (SPRINT). У це дослідження було включено 9 9361 пацієнта. SBP ≥ 130 мм рт. Ст. При лікуванні, високий серцево-судинний ризик, але без діабету, були включені в критерії включення. Пацієнтів рандомізували на дві групи, що мали на меті СБП ≤ 120 мм рт. Ст. (Група інтенсивного лікування) або ≤ 140 мм рт. Ст. (Стандартне лікування). Первинний результат дослідження включав інфаркт міокарда або інші коронарні синдроми, інсульт, серцеву декомпенсацію або смерть від серцево-судинної системи чи ні. Після середнього спостереження 3,26 року дослідження було достроково припинено. Його первинний результат показав перевагу цілей 0,001). Крім того, субаналіз учасників віком старше 75 років підтвердив ці результати. Клінічна користь була однаковою, а побічні ефекти не мали суттєвих відмінностей між віковими групами.
Інший піданаліз того самого дослідження (SPRINT MIND, 9 361 пацієнт із середнім віком 67,9 року) оцінив різницю між двома методами лікування (інтенсивним та стандартним) щодо когнітивних порушень. Інтенсивне лікування зменшило частоту помірних когнітивних порушень (ЧСС: 0,81; 95% ДІ: 0,69-0,95) та складність кінцевої точки (когнітивні порушення + ймовірна деменція; ЧСС: 0,85; 95% ДІ%: 0,74-0,97), але не деменція як ізольований критерій. Однак ці обнадійливі результати слід розглядати в контексті дослідження, яке було достроково припинено через серцево-судинні кінцеві точки. Як результат, поява деменції було досить рідкісним (недостатня потужність дослідження). 10
Це дослідження підняло багато питань щодо застосування його висновків у повсякденній практиці. По-перше, у дослідженні SPRINT техніка, яка використовувалась для вимірювання АТ, ніколи не застосовувалася в інших дослідженнях гіпертонії. Ось чому важко порівняти цільові значення АТ між дослідженнями. Потім дослідження було зосереджено на амбулаторних хворих без попередньої деменції та інсульту. Тому його результати не можна узагальнити на допомогу неміцним пацієнтам з когнітивними розладами, недостатньою автономією або, наприклад, людям, які проживають у реабілітаційних центрах чи будинках для пенсіонерів.
З усіх цих причин частина наукового співтовариства стверджує, що результати SPRINT не застосовуються до загальної сукупності, за якою застосовуються звичайні методи вимірювання АТ.
Другим дослідженням, яке вплинуло на рекомендації, є дослідження оцінки серцевих наслідків (HOPE-3). Основною метою цього дослідження було оцінити, чи може антигіпертензивна терапія зменшити серцево-судинний ризик у пацієнтів із середнім ризиком та нижчим АТ (середнє значення 138/81 мм рт. Ст.). Загалом 12 705 учасників з проміжним ризиком без серцево-судинних захворювань були рандомізовані для отримання або 16 мг кандесартану плюс 12,5 мг гідрохлоротіазиду (HCT), або плацебо. У рамках дослідження було набрано чоловіків старше 55 років та жінок старше 65 років із середнім віком 65,8 року. Результати показали, що лікування кандесартаном/HCT не асоціювалося з меншою частотою серцево-судинних подій порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо. Однак у пацієнтів із верхньою третиною СД (> 143,5 мм рт. Ст.) Первинний складний результат (серцево-судинна смертність, нефатальний інсульт та інфаркт міокарда) був значно знижений.
Третім дослідженням є PARTAGE, в якому протягом двох років оцінювали смертність від усіх причин, що перебувають у стаціонарі> 80 років, згідно з PAS (13). Нарешті, 1127 пацієнтів брали участь у цьому дослідженні із середнім віком 87,6 років. Результати показали, що SBP менше 130 мм рт. Ст. При антигіпертензивному лікуванні 2 і більше препаратів асоціюється з більш високим ризиком смертності (HR: 2; 95% ДІ: 1,16-3, 77; p = 0,01). за обережність при визначенні цільових показників артеріального тиску для наших літніх пацієнтів, які перебувають у стаціонарі, а також враховувати слабкість пацієнтів та застосування комбінованих методів лікування.
Крихкість пацієнтів літнього віку
Слабкість пацієнтів літнього віку є фактором, який може бути пов'язаний з багатьма ускладненнями, такими як ризик падінь, функціональна інвалідність, залежність, госпіталізація та смертність. 14,15 За словами Фріда, слабкість - це клінічний синдром, який може характеризуватися різними ознаками, такими як мимовільна втрата ваги, втома, мінімальна фізична активність та слабкість. 16 таблиця 1 показує, що рівень слабкості пацієнтів можна об'єктивно оцінити за допомогою конкретних критеріїв. Ці критерії були розроблені Фрідом та співавт. На основі результатів ретроспективного аналізу даних, зібраних у Дослідженні серцево-судинного здоров'я. 16 Нові рекомендації ESC/ESH 2018 рекомендують використовувати ці критерії, перш ніж приймати рішення про антигіпертензивне лікування у літніх та немічних пацієнтів. 17 За допомогою цих критеріїв ми маємо можливість уникнути марних та, можливо, небезпечних/шкідливих процедур.
Оцінка слабкості у літніх пацієнтів з гіпертонічною хворобою