Гіпервітамінемія В 12 клінічні наслідки та лікування - Swiss Medical Review
резюме
На практиці дозування вітаміну В12 зазвичай вимагають під час оцінки анемії (часто макроцитарної), неврологічного розладу (полінейропатія) або в рамках когнітивної оцінки. Хоча дефіцит вітаміну В12 широко відомий і досліджується, гіпервітамінемія В12, яка часто зустрічається випадково, є загальною патологією. Супутні захворювання та лікування гіпервітамінемії В12 менш відомі. Метою цієї статті є представити клінічні наслідки та дії, які слід вжити в умовах цього дисвітамінозу.
Діагностика дисвітамінозу В12: труднощі та підводні камені
На практиці дозування вітаміну В12 зазвичай вимагають під час оцінки анемії, неврологічних розладів або в рамках когнітивної оцінки. Епідеміологічні дослідження показали поширеність гіповітамінозу В12 приблизно 20% серед людей похилого віку. Незважаючи на історичну доступність аналізів вітаміну В12 у плазмі крові, навіть до сьогодні виявлення гіповітамінозу В12 може становити діагностичну та терапевтичну проблему. 1-3
Таблиця перерахунку одиниць виміру вітаміну В12
Дозування holoTCb (голотранскобаламін) представляє цікавий підхід, оскільки він відображає біологічно активну частку вітаміну B12. Його чутливість збільшується на кілька відсотків порівняно з гомоцистеїном та ММА. Аналіз holoTCb переважно відображає дієтичний або екзогенний вітамін В12, але не надає інформації про внутрішньоклітинні запаси В12. Його місце в діагностиці дефіциту В12 все ще потрібно закріпити, а збільшення запальних станів може обмежити його діагностичне значення.
Гіпервітамінемія В12
Відсутність стандартного посилання на гіповітаміноз В12 ускладнює визначення гіпервітамінозу В12. Термін гіпервітамінемія В12 є кращим, оскільки авітаміноз може існувати навіть за наявності нормального або навіть підвищеного рівня В12 через функціональну недостатність під час підвищення рівня ТКb. Поріг, за яким слід згадувати гіпервітамінемію В12, чітко не встановлений. 2 Особливу увагу потрібно приділити екстраполяції значень в інших лабораторіях, оскільки техніка аналізу може бути різною (радіоімунологічні, хроматографічні методи тощо), а тому порівняння є небезпечним або навіть неможливим. У CHUV метод аналізу вимірює загальний вітамін В12 шляхом конкурентного зв’язування хемілюмінесценції з власним фактором. Референтні значення для CHUV становлять від 133 до 675 пмоль/л, і кожен лікар повинен знати еталонні значення лабораторії, з якою він працює.
Парадоксально, але гіпервітамінемія В12 є аномалією, яка частіше зустрічається, ніж дефіцит В12, і виявляється в 12-50% дозувань у лікарняних умовах. Ретроспективне дослідження, проведене в CHUV (неопубліковані результати) щодо всіх дозувань вітаміну В12 протягом одного року, виявляє 12,5% гіпервітамінемії В12.
Клінічні ситуації, пов'язані з гіпервітамінемією В12
Схематично описано три патофізіологічних механізми, які можуть викликати гіпервітаміноз:
надмірне споживання вітаміну В12 (переважно парентерально);
збільшення TCb:
надмірною продукцією TCb/гаптокоринів: мієлопроліферативні синдроми, новоутворення, гепатопатії, запалення тощо.;
відсутністю кліренсу (ниркова недостатність, антитіла до TCb);
вивільнення печінкових запасів: гепатопатії.
Описано клінічні асоціації з певними клінічними ситуаціями (табл. 2).
Клінічні ситуації, що супроводжують гіпервітамінемію В12
Гіпервітамінемія від надмірного споживання вітаміну В12
Прийом вітаміну В12 може бути самолікуванням (полівітамінні таблетки) або під час заміщення (найчастіше парентерально) при нестачі вітаміну В12. Однак підвищення рівня плазми є відносно незначним. Протягом декількох років пероральний полівітамінний замін 6 мкг/день підвищує рівень В12 з 305 пмоль/л (базовий рівень) до 412 пмоль/л через рік та до 394 пмоль/л після восьми років лікування. 4.5
Гіпервітамінемія В12 при гематологічних захворюваннях
Класично гіпервітамінемія В12 є другорядним діагностичним критерієм поліцитемії і спостерігається у 30-50% цих пацієнтів. Гематологічні злоякісні новоутворення, зокрема мієлопроліферативні синдроми, часто супроводжуються підвищенням рівня В12 (хронічний мієлоїдний лейкоз, гострий мієлоїдний лейкоз). У дослідженні пацієнтів внутрішньої медицини рівні> 1275 пг/мл були пов'язані з гематологічними злоякісними захворюваннями (р 2
Гіпервітамінемія В12 при захворюваннях печінки
Повідомлялося про гіпервітамінемію В12 у зв'язку з гострими (особливо алкогольними) або хронічними захворюваннями печінки, гепатокарциномою або метастазами в печінку.
При гострому гепатиті гіпервітамінемія В12 може спостерігатися у 25-40% пацієнтів. Вживання алкоголю може спричинити підвищення рівня В12, навіть за відсутності явного ураження печінки. При алкогольному гепатиті повідомляється про кореляцію між рівнями> 800 пг/мл вітаміну В12 та тяжкістю ураження печінки, а також смертністю. 6
Вітамін В12 у сироватці крові був визначений предиктором тяжкості та смертності через три місяці при гостро-хронічному захворюванні печінки, як і показник MELD, особливо для рівнів> 1200 пг/мл або навіть 2000 пг/мл. 7
У людей, які страждають на цироз, підвищення рівня В12, як видається, корелює з тяжкістю цирозу. Здається, причиною є зменшення печінкового поглинання комплексу TCbII-кобаламіну. У серії пацієнтів з внутрішньої медицини непухлинні захворювання печінки виявляються у 31% пацієнтів з гіпервітамінемією В12, з них 80% у хронічній стадії та 25% у стадії цирозу. 2 Перспективне 8-центрове спостережне французьке дослідження виявило, що алкоголізм із захворюваннями печінки та новоутвореннями чи без них є найчастішими причинами гіпервітамінемії В12. Серед серії із 3 702 госпіталізованих пацієнтів підвищений рівень В12 (> 820 пг/мл) асоціювався з гепатитом та цирозом із співвідношенням шансів (ОР) 4,3. 9
Гіпервітамінемія В12 та новоутворення
Асоціація з неопластичними захворюваннями відома вже понад 30 років. Близько 50% пацієнтів з гепатокарциномою мають рівень вітаміну В12. У поєднанні з рівнем альфа-фетопротеїну вітамін В12 на рівні> 699 нг/л або навіть> 1500 нг/л асоціюється з гіршим прогнозом розвитку гепатокарциноми. 10 У 30-40% випадків метастази в печінку супроводжуються збільшенням В12.
У дослідженні серед внутрішньої медицини 80% новоутворень було виявлено на субклінічній та неметастатичній стадії. 2 Гейсбюлер та ін. 11 дав прогностичне значення вітаміну В12 при пухлинних захворюваннях. Таким чином, індекс BCI (продукт B12 × CRP) має високе прогнозне значення смертності у випадках раку на паліативній стадії. Значення> 40000 пов'язане із 90% смертністю через три місяці. Ці результати були підтверджені в дослідженні на більшій групі пацієнтів із запущеним раком. 12 Слід розглянути можливість подальшого використання цього індексу в стратегії управління пацієнтами із запущеною патологією пухлини.
Гіпервітамінемія В12 при нирковій недостатності
Кармель та ін. повідомляють про гіпервітамінемію В12 при нирковій недостатності. 13 У недавньому ретроспективному дослідженні 9 гіпервітамінемія В12 була пов’язана з інтерстиціальною нефропатією з АБО 2,7.
Гіпервітамінемія В12 та аутоімунні або запальні захворювання
Вважається, що збільшення вмісту вітаміну В12 при запальних станах або аутоімунних захворюваннях зумовлене підвищенням рівня TCbII у гострій фазі запалення. 14 Дослідження п'яти пацієнтів із хворобою Стілла у дорослих повідомило про підвищення рівня вітаміну В12 у суб'єктів із синдромом реактивної активації макрофагів (окрема форма гемофагоцитарного синдрому, що зустрічається при аутоімунних захворюваннях).) Та пропонує використовувати його як маркер для цієї патології. 15 Рідкісні випадки червоного вовчака, ревматоїдного артриту, гемофагоцитарного синдрому, гістіоцитозу, DRESS (лікарський висип з еозинофілією та системними симптомами), запальних захворювань кишечника були пов’язані з гіпервітамінемією В12. 16.17
У кількох випадках повідомляється про підвищення рівня В12 щодо інтенсивної парентеральної вітамінної терапії з виробленням IgM або IgG аутоантитіл, що складає комплекс із зниженим кліренсом. 18.19
Гіпервітамінемія В12 під час вагітності
Порівняно з доношеною вагітністю, жінки, які народжували передчасно (з або без супутньої прееклампсії), мали високий рівень вітаміну В12 та гомоцистеїну. 20 Це спостережне дослідження, і необхідні подальші дослідження.
Гіпервітамінемія В12 і надмірна смертність
Ретроспективне дослідження 21 повідомило про перевищення внутрішньолікарняної смертності в групі медицини та геріатрії. Смертність 10% була відзначена при рівнях> 350 пмоль/л. Незважаючи на ретроспективний характер та відсутність визначення плазмових метаболітів (гомоцистеїн, ММА), це дослідження свідчить про перевищення смертності при гіпервітамінемії В12. Кілька невеликих серій повідомляють про асоціацію із перевищенням смертності у пацієнтів похилого віку, госпіталізованих з приводу гострих патологій, після виключення онкологічних хворих, з обмеженням рівня В12 при 400 пмоль/л та в 4,5 рази більшим ризиком смерті.
У спостережному дослідженні у пацієнтів, які потрапили в реанімацію, було виявлено 22 гіпервітамінемії В12 у пацієнтів, які не вижили (1719 пг/мл проти 1003 пг/мл, р 900 пг/мл. Було запропоновано включати рівень вітаміну В12 у процесі прийняття рішень щодо догляду, особливо у важкохворих пацієнтів із хронічними захворюваннями.
Цікаво згадати, що два дослідження, проведені у амбулаторних хворих, що проводились протягом більш тривалих періодів (6-7 років), не показали перевищення смертності. Потрібні дослідження, щоб визначити, чи є вітамін В12 сурогатним маркером чи прямим збудником метаболічної або клітинної токсичності.
Що робити, коли виявляється гіпервітамінемія В12 ?
У літературі немає єдиної думки чи офіційних рекомендацій. Однак остання стаття 17 пропонує систематичні етіологічні дослідження. В останній серії 2 етіологія була виявлена у 74% пацієнтів; У 60% пацієнтів була одна причина гіпервітамінемії В12, тоді як у 25% - дві, а у 15% - три-чотири. Прагматичний діагностичний підхід може бути узагальнений на основі алгоритму (рисунок 1).
Висновки
Гіпервітамінемія В12 є поширеною, хоча і недооціненою, патологією, виявленою випадково під час оглядів на гіповітаміноз В12. Дії, які слід вжити проти гіпервітамінемії В12, чітко не визначені в літературі, але з огляду на серйозні патології, з якими вона може бути пов'язана, слід розглянути питання етіологічних досліджень з урахуванням загального контексту пацієнта.
Припиніть тривіалізувати гіпервітамінемію В12 !
Практичні наслідки
> Гіпервітамінемія В12 - це поширена, хоча і недооцінена, біологічна аномалія, яка часто виявляється випадково під час перевірки на вітаміни. Парадоксально, але дефіцит вітаміну В12 може існувати навіть за наявності нормального або навіть високого рівня В12
> Гіпервітамінемія В12 може бути пов'язана з серйозними гематологічними, печінковими, нирковими, запальними, аутоімунними патологіями або з обмеженими або метастатичними твердими новоутвореннями
> Не слід демонструвати гіпервітамінемію В12, а також розглядати питання етіологічних досліджень з урахуванням загального контексту пацієнта
Бібліографія
Анотація
У загальній практиці рівень вітаміну В12 вимірюють при пошуку джерела анемічного статусу (зазвичай мегалобластної анемії), різних неврологічних розладів (зазвичай полінейропатія) або нейрокогнітивних розладів. Хоча патології, пов’язані з дефіцитом вітаміну В12, добре відомі, гіпервітамінний статус В12 часто є випадковим і частим виявленням. Мета цієї статті - представити хвороби, пов'язані з гіпервітамінемією В12, клінічні наслідки цього дисвітамінозу та практичний підхід при виявленні цієї лабораторної патології.